西宁生育保险报销全指南

　　报销条件：

　　用人单位按规定参加了生育保险，履行了缴费义务，职工符合计划生育政策生育或实施计划生育手术的，可享受生育津贴、报销生育和计划生育的医疗费用。

　　报销材料：

　　在职参保女职工妊娠后，符合生育政策的，在怀孕三个月后由单位经办人携带其政策内生育登记资料原件、备案表(一式三份)，报参保登记的医保经办机构审核备案登记;实施计划生育手术的，在手术前由单位经办人携带备案表，报参保登记的医保经办机构审核备案登记;男职工未就业配偶享受一次性补助金的，在异地生育需做备案登记。备案后发生的生育医疗费用在定点医疗机构就医时持职工本人社会保障卡即时结算，异地发生的生育医疗费用尚未实现异地结算的，在女职工生育后由参保单位经办人携带相关资料到医保经办机构办理报销。

　　生育后，由参保单位经办人携带以下资料并填报待遇申报表(一式三份)到参保登记的医保经办机构申请生育津贴或零星报销生育医疗费用：

　　住院生育或实施计划生育手术后申请生育津贴：应提供病案首页(或出院证、出院小结)、住院生育医疗费用结算单的原件和复印件及政策内生育登记资料复印件等;

　　实施门诊计划生育手术后申请生育津贴：应提供门诊疾病诊断书、门诊医疗费用结算单的原件及复印件等;

　　自然流产和生育未发生生育医疗费用申请生育津贴：应提供定点医疗机构相关诊断资料的原件和复印件;

　　零星报销生育医疗费用：应另提供生育医疗费用发票的原件和复印件，不提供生育医疗费用结算单。

　　参保男职工未就业配偶生育享受一次性补助金：应提供符合零星报销的相关资料。

　　报销急诊、抢救发生的医疗费用：应另提供急诊单等。

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　　报销标准：

　　西宁市城镇职工生育医疗费定额标准：

　　(1)产前检查、门诊发生的计划生育手术支付限额为：

　　产前检查补助：怀孕7个月以下的产前检查补助500元;怀孕超过7个月的产前检查补助增加300元。

　　门诊人工流产术补助300元，门诊药物流产术补助400元。

　　门诊宫内放置(取出)节育器补助200元。

　　绝育术补助女职工1000元，男职工600元。

　　绝育术后行复通术补助3000元。

　　参保职工在门诊进行人工流产术的同时放置(取出)宫内节育器的补助360元。

　　(2)住院分娩、流产、引产的支付限额为：

　　自然分娩：三级、二级、一级定点医疗机构支付标准分别为2200元、2000元、1800元。

　　剖宫产：三级、二级、一级定点医疗机构支付标准分别为5000元、4500元、4000元。

　　人工干预分娩：三级、二级、一级定点医疗机构支付标准分别为2800元、2600元、2400元。

　　人工干预分娩包括：产钳助产术、胎头吸引术。

　　生育多胞胎的(每增加一胎)：在上述标准基础上增加600元。

　　住院引产：不分医院等级均为1500元。

　　2019年11月1日起，住院支付标准由统筹基金和个人共同负担，个人自付比例为15%。个人自付部分的生育医疗费用，可从女职工医保个人账户基金中支付。

　　自然分娩：三级、二级、一级定点医疗机构支付标准分别为4000元、2800元、1200元。

　　剖宫产：三级、二级、一级定点医疗机构支付标准分别为7300元、6200元、3900元。

　　胎膜早破(足月)经阴道分娩(单胎顺产接生)：三级、二级、一级定点医疗机构支付标准分别为4300元、2800元、1500元。

　　人工干预分娩：三级、二级、一级定点医疗机构支付标准分别为4500元、3600元、2700元。

　　人工干预分娩包括：产钳助产术、宫颈裂伤、会阴Ⅲ度及复杂裂伤缝合术、单胎臀围牵引术、胎头吸引术、内倒转术与外倒转术、宫颈封闭、阴道壁血肿切开术。

　　住院流产：三级、二级、一级定点医疗机构支付标准分别为1100元、1000元、900元。

　　住院引产：不分医院等级均为1500元。

　　生育多胞胎的(每增加一胎)：在上述标准基础上增加600元。

　　报销时限：

　　女职工怀孕三个月后，参保单位经办人应携带相关资料到医保经办机构办理登记备案;实施计划生育手术的，参保单位经办人应在手术前携带备案表到医保经办机构办理登记备案;医保经办机构审核无误后予以即时办理。

　　女职工生育后，参保单位经办人应及时按规定携带相关资料到医保经办机构办理生育津贴及发生的属于零星报销范围的生育医疗费用，医保经办机构在受理职工生育待遇申领材料后，应及时进行审核，审核无误后，即时办理待遇核定，遇特殊情况办理时限可延长至15个工作日。

　　参保单位应在职工生育、实施计划生育后1年内办理完毕生育保险待遇申领相关手续，逾期不受理。

　　社会保险经办机构在接到职工生育待遇申领材料后，应及时进行审核。审核无误的，应在30个工作日内办理支付手续，遇特殊情况办理时限可延长到45日。

　　生育保险待遇应当在女职工生育或者终止妊娠后三个月内申办。逾期申办的，社会保险经办机构不予受理。

　　用人单位未按规定期限到当地社会保险经办机构为其参保职工申办生育保险待遇的，该职工的生育保险待遇由用人单位按照规定的待遇项目和标准支付。