24.07.2022

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导读：随着我国医保支付方式改革进入深水区，如何平衡医疗控费和具有临床价值的部分昂贵创新药与医疗器械的使用之间的矛盾是临床实践中一个突出的问题。

作者 |第一财经 钱童心

人口基数大和人口老龄化的压力使得我国迫切需要寻求有效遏制过度医疗、减轻就医负担的医保支付方式。

7月23日，国家医保局网站罕见披露了全国医保基金的财务数据，显示国家医保基金去年出现小幅盈余。2021年，全国基本医疗保险基金收入2.88万亿元人民币，支出2.4万亿元人民币。

随着医保成本的升高，医保的负担能力也越来越受关注，政府已开始改革部分医疗和医院服务的价格机制，以遏制暴利。“总体而言，全国医保基金盈亏平衡，略有结余，收支规模与经济发展水平相适应。”国家医保局表示。

控费和创新的平衡

自2009年新医改至今，中国的医保支付方式改革在规范医疗行为、遏制过度医疗、提高医疗质量方面不断探索，逐步推动医疗机构提质控费增效，取得了积极成果。随着我国医保支付方式改革进入深水区，如何平衡医疗控费和具有临床价值的部分昂贵创新药与医疗器械的使用之间的矛盾是临床实践中一个突出的问题。

DRG付费改革，是近年除带量采购、国家医保谈判之外，又一个医保控费的核心手段。自2019年10月，中国30个DRG试点城市的发布，到2020年6月，CHS-DRG细分组方案发布，再到2021年底各试点启动DRG实际付费，DRG的支付方式改革正在从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化发展。

所谓DRG（Diagnosis related groups），中文名是疾病诊断相关组，是一种病例组合策略，依据疾病诊断和操作对患者或疾病的成本分组，按照其临床过程的相似性和一致性，将资源消耗相似或成本相似的诊断和操作组合到一起，形成诊断相关组。在此基础上，保险机构不再按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付，也就是通常所说的“按病种付费”。医保DRG控费原理，是按照区域医保基金总量，依据DRG规则进行支付，可以采取总额预算及DRG分值法等进行总控，确保医保基金风险可控。

此外，DRG不仅是医保控费工具，同时也是医院绩效管理工具。DRG的相关指标，例如CMI和DRG组数等，都能反应医院综合技术难度和质量水平，以及学科综合能力与建设水平。

“与此前集采主要针对的对象是药企与器械厂商不同，DRG规范的是终端医院。”研究机构弗若斯特沙利文大中华区医疗行业高级咨询总监董婕告诉第一财经记者。

董婕认为，随着DRG支付方式改革向更全面化、更精细化的方向发展，兼具创新、临床获益、且对DRG病组支付标准有较大影响的创新药械及诊疗产品松绑可能会成为未来DRG支付方式改革的一大趋势。

7月13日，北京发布了《关于引发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》，明确满足相关条件的创新性药、创新医疗器械、创新诊疗项目可通过申报获得除外支付，单独据实支付。这项最新的试点首次发出DRG付费下的强烈信号，要求减轻医疗机构在控费约束下的顾虑，激励医药产业在改革浪潮中依然保持创新势头，促进患者从具备临床价值的创新产品中获益。

“DRG时代，在医院与医院之间，科室与科室之间的透明化竞争能够促进临床医生端对创新技术的采纳。”董婕对第一财经记者表示，“基于此，DRG为具备成本效益优势的创新医疗器械提供了有利的发展土壤。在价值医疗的模式下，按效果付费成为未来发展趋势。创新器械企业可以化技术优势为成本优势，在学术推广的同时，开发基于质量和经济学的价值主张，加速产品渗透。”

在北京释放了试图“松绑”政策的信号后，业界备受鼓舞。不少医疗器械企业为自己的产品被列入“豁免清单”叫好。以国内大型医疗器械厂商微创为例，旗下包括电生理、主动脉瓣、药物球囊等产品均受到豁免。

“这应该算是对医疗器械行业释放的一个利好，创新器械、药品等能够豁免控费手段，无疑将大大鼓励医药行业创新的积极性。”一位国内医疗器械公司创始人告诉第一财经记者。

另一位国内大型医疗器械厂商临床业务负责人告诉第一财经记者：“北京的新政力度很大，如果这一政策能够在全国试点推广开来，并且持续下去，就是大利好了。”

探索适合中国的DRG

沙利文的董婕认为，对于具有核心竞争力的药械公司，尤其是在临床具有显著成本效益的创新药、创新医疗器械，北京模式下的DRG除外支付能缓解DRG分组下的价格压力，有利于激发创新动力。

“北京此次率先推动DRG试点改革，让市场看到医保局对创新药、创新器械、创新疗法的支付端限制缓和，突出以价值为导向的医疗资源效率最大化的方向。”董婕对第一财经记者表示，“同时，多维度坚持创新，开放更多准入途径，推动创新产品快速应用，惠及更多病患。“

她进一步预测，各地区未来有望通过参考北京模式的经验，因地制宜进一步深耕DRG支付方式改革，推动支付方式改革的全国落地。

“DRG在国际上都已经探索了很多年，来实现对医疗的控费。对于我国来讲，如何在医疗过度和医疗不足当中找到平衡点，还需要研究、分析并找出解决方案。”一位医院管理者告诉第一财经记者。

DRG最早由美国耶鲁大学提出，并率先在美国展开实践。随后许多国家纷纷效仿，根据本国国情设计相应的DRG模式，例如澳大利亚的AR-DRG、德国的G-DRG、法国的GHM和日本的DPC等。研究统计,目前各国DRG的总组数位于500到2500组之间，一般小于1000组。中国是医疗大国，采取社会统筹和个人账户相结合的医保模式。

“回顾全球相关实践，DRG的开展离不开高质量的临床诊疗和临床收支数据。信息化建设是开展DRG的基础。”董婕告诉第一财经记者。

2009年的新医改政策明确提出以医院管理和电子病历为重点，大力推进医院信息化建设，为DRG扎根于中国提供了政策土壤，但根据沙利文的数据，2018年全国4450家综合医院门诊医疗质量调查的相关数据显示，中国医院门诊电子病历使用率仅为49.96%，医院门诊标准诊断库使用率为56.27%，医院信息化建设道阻且长。

此外，在医疗生态方面，中国医疗体系既往依赖于“后付制”、“按项目付费”的医保支付方式，甚至出现“大检查大处方”、“以药养医”等现象；各地区发展不平衡，地区间经济基础和医疗管理水平上存在显著差异。

“中国既往的这些医疗生态环境和地区间发展不平衡等因素，也预示着未来在引进DRG的道路上亟需本土化的改革创新。”董婕对第一财经记者表示。

为探索适合中国国情的医保支付方式改革，我国在DRG的基础上，提出了DRG/DIP两条腿并行的改革策略。DIP是“区域点数法总额预算和按病种分值付费”的简称。研究认为，DIP付费的方式，分组简单易操作，适合病案数据基础较差、数据质量不高、人口规模小、经办能力较弱、医保基金收支紧张、医疗费用均费差异大的地区。

第一财经记者还了解到，目前各个省都在搭建医保的大数据平台，未来各地医保至少应该可以在省级的层面做到统筹。

浙江医疗卫生系统资深人士冯建对第一财经记者表示，从美国医疗体系在DRG实施之后的几十年发展可以总结出经验，必须要平衡好控费和医疗服务质量的问题。“当然美国和中国的医疗支付体系完全不同，商业保险占了主导；而中国主要是医保，满足人们的基本医疗服务，这使得我们要实施DRG会与美国有较大区别。”他说道。

他表示，去年国家卫生总费用达到7.5万亿，数据预测未来还将进一步增长至8万亿水平，而目前我国商业医保的体量接近1万亿左右，占整体卫生费用的比重仍然很低。冯建告诉第一财经记者：“相对于国家医保的大池子而言，中国的商业保险还是太弱小了。商保产品的设计还面临挑战，几年前的一些重疾险产品常常亏损。”

冯建还补充道，商业保险公司对产品的开发能力不强，也与缺乏数据有关。“商业保险公司很难获得公立医院的一些基础数据。”他告诉第一财经记者。

医院同质化竞争趋于明显

业内人士认为，DRG时代的另一个显著趋势是，医院的同质化竞争将更加趋于明显，也就是在一个平台上竞争性价比，这就让有管理经验、降本增效能力强的医院优势更突出。

“DRG/DIP的点数法，就是用一定相对权重的算法去评估一个区域内该病种的平均点值，比如1000点。如果医院治疗一个该病种的患者，其成本高于该平均点值，那就很可能要亏钱。医保通过这样的方法，让所有的医院在同一水平上去降本增效，达到控费的效果。”冯建对第一财经记者表示。

冯建提出，降成本会涉及“度”的问题。“如果不惜一切地把成本压得太低，在极端情况会影响医疗质量，扼杀一些医疗新技术的创新。”他告诉第一财经记者，“在疗效和价格之间，有时候很难精准评价，我们需要的是去追求最好的性价比。因此未来还是要进一步探讨，如何去保证创新产品能够被合理地使用。”

冯建认为，在DRG控费的背景下，门诊和住院的均次费用肯定会下降，在门诊量和住院量不增加的情况下，医院的总营收肯定下降，会影响利润，尤其是会对医院的毛利率产生重大的影响。

虽然本质上来讲，在医保的规则下，公立医院和民营医院并没有区别，但冯建认为，头部的公立医院在这一规则下会更有优势。“有些病人的治疗用DRG的点数来核算的话，医院是亏钱的，那么由于头部大三甲公立医院患者多，流量的优势能带来病种组合的选择优势；但一些二级公立医院以及大多数民营医院，在患者流量上没有优势，有些治疗就算是亏钱，也还是要选择做。”冯建对第一财经记者表示。

他还表示，在选择使用创新产品的时候，头部公立医院也有更大的调配空间。“目前很多头部公立医院本身也开设特需门诊等特需服务，该部分有自由定价权，可以选择一些比较昂贵的创新医疗产品。”冯建说道。

总而言之，进入DRG时代后，医院的发展进入平台期，考验的是医院不断优化和精细化管理的能力，在同质化的竞争中，头部医疗机构的优势更容易显现。“我们DRG和DIP也都在试点中，还有待总结问题和经验。”一位上海某大型三甲医院管理者告诉第一财经记者。

仁济医院副院长张继东对第一财经记者表示：“目前我们医院正在进行DRG的培训、病案首页准确填写、信息数据模拟和精准上传，预计明年开始全面实施。”第一财经记者了解到，目前上海的三甲医院的收入当中，政府财政补助仅有低位的个位数，这意味着大部分收入都是由医院经营所得。

“作为医院，为了适应DRG的实施，组织医务人员的培训、信息系统、质控系统、财务支持系统等建设都需要全方位完善，确保数据的正确上传。”他对第一财经记者表示，“另外，从医务系统的角度来讲，还要特别关注入组率、低风险组的死亡率、CMI值、自费率等，对于一些高倍率组的病例要分析原因，在与医保协商之后，进一步调整DRG的合理权重。”

有科室已然成为“重灾区”

浙江是全国全面实施DRG医保报销改革试点的第一个省份。两年来，对医疗行为和成本控制产生了较大影响，也在一定程度上对临床医生的诊疗行为产生影响。

浙江大学医学院附属第二医院血管外科主任陈兵对第一财经记者表示：“国家实施DRG的方向和意义是完全正确和积极的，对于提高医疗效率、控制过度医疗及降低医疗成本起到了一定推动作用。但DRG作为我国最新的医改措施，确实也存在不足，特别是配套方案不足的问题。”

陈兵指出，目前DRG从原理设计是围绕单一主诊断实施单一主手术进行结算并分组，除了目前DRG还存在分组不合理的情况，血管外科并发疾病多，串联病变多的特点必然造成如果以费用为指导标准可能会影响治疗效果的情况，而以治疗效果为指导标准又会突破费用区间的怪圈。另外，缺乏学科临床诊疗规范和准入门槛也是造成发展不平衡的重要因素。

我国血管外科目前还属于小学科，虽然社会需求很大，但由于学科设置问题，话语权不足，体现在临床就是疾病诊断少，手术目录少、收费项目严重不足，和快速发展的临床医疗行为严重脱节，与很多优势学科，如骨科、神经科，心脏科相比，无论临床诊疗项目精细程度、收费标准等方面都存在巨大差距；而且很多地区使用的收费标准几十年没有变化，造成快速发展的新的技术和新的术式没有政策的支撑，因此在DRG结算时血管外科成为“重灾区”，面临着“生死存亡”的境地。

第一财经记者从业内了解到，在DRG的背景下，不少大型医院的血管外科亏损也非常严重，有些医院每年亏损可达上千万元。

“但DRG改革刚刚起步，出现这样那样的问题很正常，实施DRG的动态管理和调整非常重要。”陈兵对第一财经记者表示，“这次北京医保局对于创新技术和创新药械一定程度的松绑起了一个好的示范作用，相信随着DRG医保改革支撑政策的进一步完善和调整，如医疗合理收费、临床工作评价体系改进、商业保险补偿等，我国的医保改革会为人们提供更为实际和安全的健康保障。”

业内专家还强调，应更关注DRG医保控费对于患者的影响。一些专家向第一财经记者解释称，由于DRG按病种付费有一定的上限，因此可能导致病人原本可以一次性看完的病，现在受制于费用问题，被迫需要分几次看，来达到控费要求，这增加了患者的负担。

“打个比方，比如原本放两个支架的费用是5万，现在控费上限是不超过3万，那么医生可能就选择给病人放一个支架，另一个支架下一次再放。而两次手术最后总的费用可能还不止5万，可能是6万。”一位专家向第一财经记者解释称，“费用的问题还是其次，关键是患者吃了两次苦，而且还不一定是最好的治疗方案。”

上述专家认为，DRG如果没有找到一个合适的发展路径，那么也有可能会达不到原来控费的目的。“大医院可能收入不会下降，但是患者付费可能会更多，医保的费用也可能反而是增加的。”他告诉第一财经记者，“我们原本是希望在DRG的指导下，可以寻求最节省成本同时又是最优的方法，达到最高的性价比，但这只是理想化的，现实也可能适得其反，最后国家还多花钱了。”

在张继东看来，DRG试点时期肯定会出现很多新的问题，要解决这些问题，推动DRG在全国发展落地，医院、医保和相关药械厂商之间要建立沟通机制。

张继东表示，结合公立医院绩效考核等制度，DRG的最终目的是推动医院体系的高质量发展，合理分配医疗资源。对于一些由于医保不准入或不支付而导致的新技术无法推广使用的情况，医疗机构应该加强与医保机构的沟通，并让公共卫生专家、经济学家等共同参与，寻求解决方案。

“医疗支付方式的另一个重要原则是应该支持医学科学创新发展。在DRG的背景下，要求医疗机构的管理人员更加要科学有效地进行统筹管理；医保经办机构也要不断学习，适应医学科学发展的潮流，对创新疗法有更深入的了解；创新药品和医疗器械公司则要想办法控制成本，减少流通环节，积极参与政府集采，做好创新投入与产出的合理比例。”张继东对第一财经记者表示。

张继东认为，通过前几轮的集采，药品、耗材价格虚高的水分已经被挤出，这些腾出的价格空间未来可以用来提升医疗服务价格的支付能力。

自2018年11月集采政策推出至今，国家组织药品集采已经推出七轮，节约医疗费用超过2600亿元。

*文内冯建为化名