来源：南山林雪萍

揪心的大事故。背后都有小原因。

6月18日清早，上海石化公司的化工部乙二醇装置区域，发生爆炸，又见人员伤亡。而去年，也是在五月份，上海石化也发生过人员1死多人伤的事件。为什么都是在这个时候？

这里有个共同特点就是：停机，检修。

每年二季度是石化装置检修的高峰期。去年上海石化从3月中旬到6月中旬开展了史上最大规模的一次停工检修改造。今年由于受新冠疫情影响，年度检修延迟到5月中旬才开启。然后就是这次大祸。

关于伤亡与事故，有一个“海因里希法则”。美国安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。每一个企业有300起隐患或违章，就会有一起重伤或死亡事故。这意味着每一起工伤，其实前面都有发生大量的风险事故——只是没有报道而已。

看似都是偶然的风险，背后都是必然的因果。由于上海石化化工部生产的乙二醇也不赚钱，因此安全投入也没人重视。2021年，上海石化的安全投入，与2020年相比，下降60%。都有先兆。

为什么巨大事故，总是发生在检修期间？检修每天都有。检修，其实就是设备系统的关闭与重启。一家石化企业正常情况下每天的作业票（工作许可）大致在1000到2000起之间——平时也是繁忙的工作。而检修期间，作业票则是翻倍。如果没有精细的统筹运作，就容易发生伤亡。这就是为什么，重大事故，经常发生在节假日、检修期。因为在检修期间，许多安全屏障都失效了。安全仪表系统SIS（关键保护设备、系统或警报系统）会被临时旁路或停用，否则会干扰检修作业。然而，工厂操作人员的风险意识，却可能还停留在日常工作状态，而已经撤离了仪表预警的现场，却是凶险四伏了。每个人很难逃脱自己昨日的思维定式，容易熟视无睹。一个化工厂，日常的操作其实机器在接管，有分布式控制系统DCS在运作，外加仪表系统保驾护航。正如飞机在天上一样，驾驶员甚至不必操作；但起飞和降落，则需要如临大敌。

化工厂的检修就像发射火箭一样，必须有严谨而标准的操作规范，阀门要关闭，设备要隔离，能量要切除。之后，再反向操作，逐一解除隔离，再恢复SIS系统。每一步，都不能错；每一步就是大祸临头。

1986年切尔诺贝利核电站，也是周五深夜抢时间检修（本来下午检修，被莫斯科紧急用电要求推后半天）。导致第二天凌晨还在操作。夜深人乏，还着急抢回时间。众目睽睽之下，完全无视核燃烧棒的数量已经低于安全值，能量已经极其不稳定。操作专家依然违反规则，继续抽走燃烧棒。最简单的低级错误，毁掉一个城市。

风险，就是这样。重复性发生的熟能生巧的事情，往往反而最容易懈怠，最是酿成大祸。没有不重样的事故，大型灾难其实都是可以用常识锁定。期待这次爆炸事故，一定要在人们的质量意识中，深深刻上一笔。否则还会有人流血。（鸣谢荷兰威科安全专家关总提供的专业知识）