广西壮族自治区医疗保障局关于部分特殊医保药品单列门诊统筹支付的通知

　　桂医保规〔2022〕1号

　　各市医疗保障局，自治区医疗保障事业管理中心：

　　为贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的重要部署，进一步健全基本医疗保险门诊共济保障机制，扎实推进国家医保谈判药品（以下简称“国谈药品”）落地，提升参保人员门诊用药可及性，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）等文件精神，更好满足参保人员用药需求，结合我区实际，对在门诊治疗使用的部分特殊医保药品实行单列门诊统筹支付（以下简称门诊特殊药品）。现将相关事项通知如下：

　　一、基本原则

　　在原有门诊统筹和门诊特殊慢性病保障制度基础上，健全门诊共济保障机制，建立门诊特殊药品保障制度，将适于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高、临床路径明确、临床可替代性不高的药品纳入基本医疗保险门诊特殊药品保障范围，参保人员在定点医药机构门诊使用符合条件的部分门诊特殊药品，实行单列门诊统筹支付。

　　二、待遇保障标准

　　（一）保障对象。我区职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员。

　　（二）保障范围。符合以下条件之一的特殊药品,由自治区医疗保障行政部门按规定程序纳入门诊特殊药品管理范围，并实行动态调整：

　　1.适用病种未纳入我区门诊特殊慢性病保障范围，但符合纳入的基本原则的协议期内国谈药品。

　　2.退出协议期两年内，现已调整为常规医保药品目录的原国谈药品。

　　3.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他药品。

　　（三）保障水平。参保人员在定点医疗机构发生的门诊特殊药品费用，由医疗保险统筹基金和参保人员共同负担。1.职工医保待遇：不设起付线，在职人员报销比例为70%、退休人员报销比例为75%，统筹基金支付限额为8万元/年，计入当地职工医保年度最高支付限额，共用封顶线。2.居民医保待遇：不设起付线，按50%比例报销，统筹基金支付限额为4万元/年，计入当地居民医保年度最高支付限额，共用封顶线。

　　三、做好政策衔接

　　（一）参保人员使用门诊特殊药品，同时符合门诊特殊慢性病统筹基金支付范围的，分别执行相应门诊特殊慢性病病种统筹基金年度支付限额和门诊特殊药品支付限额，不相互叠加使用，合并计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。肾透析、各种恶性肿瘤和器官移植术后抗免疫排斥治疗的参保人员，使用相应门诊特殊药品的，按照其病种的报销比例和支付限额相关规定执行。

　　（二）门诊特殊药品参照门诊特殊慢性病方式结算，符合大病保险支付政策、职工大额医疗费用补助、医疗救助政策以及公务员医疗补助政策的，继续按相关规定执行。

　　（三）门诊特殊药品支付范围结合国家医保药品目录调整、门诊特殊慢性病病种等因素，实行动态调整。

　　（四）门诊特殊药品按规定纳入我区“双通道”管理药品范围，在确保基金安全的前提下，施行单独的支付政策，可不纳入定点医疗机构医保总额控制范围。

　　四、加强管理服务

　　对门诊特殊药品实行定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、用药人员实名制等“五定”管理，严格遵守门诊特殊药品用药申请评估有关规定。参保人员申请使用门诊特殊药品，由各统筹区医疗保障经办机构负责组织辖区内二级及以上定点医疗机构实施审核评估，负责审核评估的医师应当具有相应疾病专科副主任医师以上职称，医疗保障经办机构按规定，审批参保人员特殊药品待遇。门诊特殊药品“五定”管理细则、用药申请评估、待遇审核拨付等经办流程，由自治区医疗保障事业管理中心指导各地医疗保障经办机构另行制定。医疗保障经办机构要强化对提供门诊特殊药品服务的两定机构的管理，将门诊特殊药品管理纳入定点医疗服务协议管理内容。

　　五、工作要求

　　（一）加强监测评估。各地要加强对门诊特殊药品使用的监测，督促定点医疗机构实现规范上传诊疗相关信息，加强医保用药管理，做好定期评估，促进单列门诊统筹支付特殊药品规范、合理使用。

　　（二）保证配备使用。各级医保经办机构在确定定点医疗机构年度总额预算指标时，要综合考虑药品目录调整增减、定点医疗机构用药特点等因素，合理测算基金总额预算指标，保障医疗机构和患者基本用药需求。

　　（三）强化宣传培训。各地要坚持正确舆论导向，通过广播电视、报纸报刊等传统媒体和微信公众号、短视频等新媒体，以及经办机构服务大厅、定点医疗机构的宣传栏（屏），准确宣传门诊特殊药品管理制度，积极营造各方面理解、支持的良好舆论氛围，逐级开展政策和业务培训，加强对各级医保部门和定点医药机构的指导，及时引导和回应患者关切，合理引导群众预期。

　　本通知自2022年6月1日起执行，由自治区医保局负责解释。各地在实施过程中，遇有重大问题，请及时向自治区医保局报告。

　　附件：单列门诊统筹支付药品目录