中山市普惠型商业补充医疗保险（博爱康）理赔细则（2022年度）

　　一、享受待遇条件和顺序

　　按规定足额缴纳中山市普惠型商业补充医疗保险（以下简称“博爱康”）保费的中山市社会医疗保险（含职工和城乡居民）参保人，在享受本市相应医疗保险（含职工基本医疗保险、职工大病保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡居民补充医疗保险和医疗救助等）待遇的基础上享受“博爱康”待遇。

　　二、待遇保障

　　1、住院和门诊特定病种自付医疗费用

　　参保人住院和门诊特定病种（基本医疗保险病种范围，下同）就医发生的医保目录范围内的医保费用，经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助报销后个人自付费用，医保年度内累计起付标准为1.5万元，超出起付标准以上的部分，在本市直属（含直管）医疗机构、本市“双通道”定点零售药店（以市医保部门公布的名单为准）或市外定点医疗机构给予70%报销，在本市其他定点医疗机构给予75%报销，最高支付限额为100万元。

　　自付医疗费用指在社会医疗保险的医保费用中按医保政策规定应当由个人支付的费用，包括起付标准部分、超过起付标准按规定由参保人个人负担部分和超过年度最高支付限额以上的部分等。其中日间手术按照住院统筹待遇结算（下同）。

　　2、住院和门诊特定病种目录内自费医疗费用

　　参保人住院和门诊特定病种（基本医疗保险病种范围）就医发生的医保目录范围内自费费用，医保年度内累计起付标准为1.5万元，超出起付标准以上的部分，在本市直属（含直管）医疗机构、本市“双通道”定点零售药店（以市医保部门公布的名单为准）或市外定点医疗机构给予70%报销，在本市其他定点医疗机构给予75%报销，最高支付限额为100万元。

　　目录内自费医疗费用指社会医疗保险目录中部分药品、诊疗项目和医用耗材（以下简称“三个目录”）需个人先自费一定比例的费用，超社会医疗保险支付标准的费用、不在社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用。三个目录根据本市社会医疗保险政策动态调整。

　　3、住院目录外合规医疗费用

　　参保人住院发生的医保目录范围外的合规费用（清单见下），医保年度内累计起付标准为2万元，超出起付标准以上的部分，在本市直属（含直管）医疗机构或市外定点医疗机构给予60%报销，在本市其他定点医疗机构给予65%报销，最高支付限额为100万元。

　　目录外的合规医疗费用待遇清单如下：

　　1）本市医保药品目录范围外的药品（不包含目录外中药饮片）；

　　2）PET-CT检查每年限一次；

　　3）住院期间使用自费材料费年度支付限额5万元。

　　4、门诊特定病种特定高额药品费用

　　已认定门诊特定病种的参保人，经二级及以上医院的专科医生开具处方，在医保定点医疗机构使用本市医保药品目录范围外的药品（不包含目录外中药饮片）或指定定点零售药店购买指定高额药品（详见下附表1），医保年度内累计起付标准为1万元，超出起付标准以上的部分给予60%报销，最高支付限额为20万元。

　　附表1：2022年门诊特定病种指定高额药品及定点零售药店

　　注：药品纳入基本医保目录后自动退出，药品目录每年根据广东省医保政策情况进行一次动态调整。

　　5、罕见病门诊自费用药、1型糖尿病自费耗材保障

　　1）参保人患罕见病（本市门诊特定病种除外），经二级及以上医院的专科医生开具处方，在本市定点医疗机构或指定零售药店及市外医疗机构（详见下附表2），使用治疗性自费药品（不包含目录外中药饮片），医保年度内累计起付标准为1万元，超出起付标准以上的部分给予60%报销，最高支付限额为20万元。

　　附表2：2022年罕见病指定零售药店和市外医疗机构清单

　　2）18周岁及以下的参保人，经三级定点医疗机构内分泌专科副主任及以上医师开具诊断证明患有1型糖尿病的，在定点医疗机构或指定定点零售药店（详见下附表3）购买胰岛素泵主机及不纳入医保目录的相关耗材（包括储药器、管路、血糖试纸）所产生的费用，医保年度内累计起付标准为1万元，超出起付标准以上的部分给予60%报销，最高支付限额为5万元，其中胰岛素泵3年内（2022-2024年）限报一次，医用耗材限额3250元/季，1.3万/年。

　　附表3：2022年1型糖尿病耗材指定定点零售药店清单

　　三、特色健康服务由承保机构另行发布

　　四、特别约定

　　1、异地就医

　　1）在符合医保可报销情况下，参保人已办理有效异地就医备案、有效转院手续或符合急（抢）救情况的，“博爱康”给予正常报销。

　　2）未经核准或备案，自行到市外定点医疗机构发生的医保费用中按规定的降报比例由个人支付的医疗费用，“博爱康”不予支付。

　　2、不予补偿的费用

　　1）在保险期间停止参加中山市社会医疗保险或本市其他医疗保障的，在停止享受社会医疗保险待遇或本市其他医疗保障待遇期间发生的医疗费用。

　　2）参保人应当由第三人负担的费用、属于工伤保险、生育保险支付的费用及支付后的个人负担费用，在境外（含港、澳、台）就医发生的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用。

　　3）非疾病治疗项目类，如各种健康体检，如婚前检查，旅游体检、职业体检、出境体检等费用。医疗咨询费（包括心理咨询，健康咨询）、医疗鉴定、中风预测、健康预测、预防接种、预防服药等费用。

　　4）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育 、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用）。各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

　　5）当次手术/住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥、增胖、增高、近视眼矫正术；治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙；配镜、装配假眼、假肢、义齿、助听器等发生的费用；各种保健用品如按摩器、各种家用监测治疗仪（器），各种牵引带、轮椅、拐杖、腰围、护膝、药枕、药垫、磁垫、热水袋等费用；人体信息诊断仪器等检查、治疗费用；机器人手术等。

　　6）住院陪护费、护工费、陪人床费、洗理费、门诊煎药费、尿布费、气功费、保健按摩费、院外交通费、文娱活动费、体疗健身费、伙食费、食疗费、营养费、赔偿费、电话费、电冰箱费、电视费等费用。婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、脸盆、口盅、餐具、拖鞋、卫生纸、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费、就医路费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费。

　　7）出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务(如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等)。

　　8）参保人员在医保定点医院（含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房等）住院或特定门诊，因特需医疗加收的费用（参照本市公立医疗机构医疗服务政府指导价格）。

　　9）市场调节价医疗服务价格项目、营利性医疗机构自主定价项目超出本市公立医疗机构医疗服务政府指导价格的费用。

　　说明：不予补偿的情形，根据本市社会医疗保险政策动态调整。

　　五、结算方式

　　1、“一站式”结算

　　在国家医疗保障信息平台允许的情况下，参保人在本市定点医疗机构住院、门诊特定病种诊治疗发生的医疗费用，在定点医疗机构和本市“双通道”定点零售药店通过国家医疗保障信息平台结算后，符合理赔条件的医疗费用同时进行“博爱康”待遇“一站式”结算，参保人无需再另行申请零星报销。

　　参保人异地就医的医疗费用不实行“一站式”结算。

　　2、零星报销

　　对于参保人发生的不满足“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔，情形如下：

　　1）已进行医保结算的医疗费用。

　　2）未进行医保结算的医疗费用：在符合中山市社会医疗保险相关政策规定的前提下，由参保人先行办理社会医疗保险待遇报销手续，再由“博爱康”进行报销。

　　3）本市其他医疗保障不属于国家医疗保障信息平台结算的医疗费用。

　　4）责任四和责任五中符合定点零售药店购药及医用耗材相关费用报销的情形。

　　办理方式：参保人可通过线上方式提交相关理赔申请资料或前往专设服务窗口办理零星报销手续。超过2年（自其医疗费用结算之日起计算）不予受理，因不可抗力或存在法律诉讼等特殊情况的除外。

　　六、责任期间

　　（一）本产品保险期间为2022年1月1日至2022年12月31日，保险期间前发生的医疗费用不属于报销范围。

　　（二）如果参保人员发生的医疗费用从“博爱康”生效前延续至生效后，“博爱康”将先核算出该期间的就诊天数和拟报销金额，再运用以下公式计算出实际报销金额：

　　实际报销金额=（拟报销金额/参保人实际就诊天数）*“博爱康”生效后发生天数。

　　七、本细则由“博爱康”承保机构负责解释