广州市免费婚前孕前健康检查知情同意书

　　为了您的家庭幸福安康，宝宝健康成长，广州市为每一对符合条件的新婚夫妇和计划怀孕夫妇免费提供一次婚前孕前健康检查，符合生育政策的夫妇，按照规定每孩次可以继续享受一次免费孕前优生健康检查服务。

　　婚前孕前健康检查服务内容包括病史询问、体格检查、实验室检查、病毒筛查、影像检查、地中海贫血和G-6PD缺乏症筛查、艾滋病检查等，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，获得较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。

　　对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费婚前孕前健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。

　　如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。

　　夫妇签名：丈夫___________日期_________年_________月_________日

　　 妻子___________日期_________年_________月_________日

　　服务人员签名：___________日期_________年_________月_________日

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