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2023-01-31
江门职工医保诊特定病种报销额度及比例（2022年度）
更新时间：2022-09-13 19:53:28作者：智慧百科
职工医保门诊特定病种待遇
| 特定病种类别 | 特定病种范围 | 基金累计支付限额 | 基金支付比例 |
| 一类 | 1.精神分裂症；2.分裂情感性障碍；3.持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；4.双相（情感）障碍；5.癫痫所致精神障碍；6.精神发育迟滞伴发精神障碍；7.恶性肿瘤(放疗)；8.恶性肿瘤(化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗)；9.慢性肾功能不全（血透治疗）；10.慢性肾功能不全（腹透治疗）；11.肾脏移植手术后抗排异治疗；12.心脏移植手术后抗排异治疗；13.肝脏移植手术后抗排异治疗；14.肺脏移植手术后抗排异治疗；15.其他器官移植抗排异；16.造血干细胞移植后抗排异治疗；17.肺动脉高压。 | 按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。 | |
| 二类 | 18.重型β地中海贫血；19.血友病；20.丙型肝炎（HCV RNA阳性）；21.耐多药肺结核；22.多发性硬化。 | 10200元/季度 | 1.本市一级及以下定点医疗机构基金支付比例为84%。 |
| 三类 | 23.慢性肾功能不全（非透析治疗）；24.恶性肿瘤（非放疗化疗）；25.艾滋病；26.骨髓增生异常综合症；27.骨髓纤维化。 | 3600元/季度 | 2.本市其他定点医疗机构基金支付比例为80%。 |
| 四类 | 28.冠心病；29.糖尿病；30.高血压病；31.精神病（重性精神疾病除外）；32.癫痫；33.帕金森病；34.肝硬化；35.类风湿关节炎；36.活动性肺结核；37.再生障碍性贫血；38.慢性乙型肝炎；39.脑血管疾病后遗症；40.地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）；41.系统性红斑狼疮；42.慢性阻塞性肺疾病； 43.C型尼曼匹克病；44.克罗恩病；45.强直性脊柱炎；46.湿性年龄相关性黄斑变性；47.糖尿病黄斑水肿；48.视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿；49.脉络膜新生血管；50.慢性心功能不全；51.支气管哮喘；52.银屑病；53.肢端肥大症；54.溃疡性结肠炎；55.新冠肺炎出院患者门诊康复治疗。 | 840元/季度 | 3.其他支付情形医疗机构基金支付比例为72%。 |
注：
1.上表“基金累计支付限额”是指门诊特定病种医疗费用季度实际基金支付累计额。职工医保参保人享受门诊特定病种待遇，由职工医保基金按规定支付。
2.职工医保参保人患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种季度支付限额增加360元。
3.当季度累计最高支付限额，均不能结转下季度使用。
4.其中“活动性肺结核”和“耐多药肺结核”应在我市以及经批准的市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付;重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病;精神病和重性精神疾病应当在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的其他支付情形医疗机构就诊，基金才予以支付。
5.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦(属基本医疗保险药品目录乙类药，按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围)，定点医疗机构需单独开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每季度7200元，基金支付比例为80%。