惠州市2022年第二期普通话水平测试新型冠状病毒感染流行病学史问卷

　　日期： 体温：口正常 口发烧 ℃

　　姓名： 联系电话： 身份证号码：

　　1、疫情期间您有到过以下地方吗?

　　○有(口国内中高风险地区 口港澳台)

　　○都没有

　　2、疫情期间您有接触过以下地方来的人员吗?

　　○有(口国内中高风险地区 口港澳台)

　　○都没有

　　3、疫情期间近十四天您有境外旅居史或与境外归国人员有密切接触史吗?

　　○有(哪些国家 ) ○没有

　　4、疫情期间您接触过新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)吗?

　　○有 ○没有

　　5、疫情期间您有无家庭或办公室等小范围内出现2例及以上发热和/呼吸道症状的病例?

　　○有 ○没有

　　6、疫情期间您有没有发热或咳嗽或感冒等不适?

　　○有(具体是:口发热 口咳嗽 口乏力 口呼吸困难 口腹泻/呕吐)

　　○没有

　　我保证，上述内容属实(如有隐瞒，将承担法律责任)。

　　签名：

　　请如实填写此表，现场确认报到时交工作人员(未填表者不能参加本次

　　次现场确认)。

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