职工基本医疗保险

　　(一)普通门诊统筹

　　一个年度内，参保人员发生的符合规定的普通门诊医疗费用(不含已经享受过其他门诊统筹待遇的部分)，起付标准统一为每年度1500元，最高限额在职人员3500元、退休(退职)人员4500元、建国前参加革命工作的老工人5500元以内，对超过起付标准但在最高限额以内的普通门诊医疗费用，院前急救以及在社区卫生服务机构、一级医疗机构等首诊医疗机构就医发生的，由医保基金补贴70%，按规定办理转诊手续在二、三级医疗机构就医发生的，由医保基金补贴50%

　　（二） 城乡居民“高血压糖尿病”门诊用药保障待遇

　　（三）门诊特定病补助

　　（四）门诊大病补助

　　二、居民医保住院待遇 ：

　　一个结算年度内，参保人员持省社保卡住院发生的符合规定的医疗费用，超过起付标准后，医保统筹基金按比例予以支付。

　　三、居民医保基金的最高支付限额

　　2019 年度，居民医保基金支付范围的医疗费用累计最高限额为 25 万元，超过 最高限额的部分由个人承担。对连续参保缴费满 5 年且继续参保的人员，居民医保 基金最高支付限额在当年基础上增加 5 万；中断参保缴费的，按重新参保处理，连 续参保缴费年限重新计算，基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额。

　　四、居民医保其它待遇政策

　　 （一）居民医保城乡居民大病保险待遇

　　（二）“特药补助”待遇

　　 （三）“门诊特定病药品”待遇

　　（四）居民医保生育待遇。

　　 对连续参加居民医保满 1年的人员，实行生育医疗费 用补助。保险年度内发生符合计划生育规定的生育医疗费用，由居民医保基金按规定支付。其中，住院分娩费用按住院结算办法支付，符合规定的住院分娩医疗费用实际补偿 比例如低于 70%的，补足至 70%。产前检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。本地生育待遇刷卡直接结算。

　　（五）新生儿居民医保追溯报销待遇。

　　符合享受追溯报销待遇的新生儿，在参保缴费成功前发生的符合规定的医疗费用先自行垫付，待缴费成功后，再持省社保 卡、费用票据等相关资料回本地生育医院重新结算。

　　（六）特殊人员用血医保支付待遇。

　　患有血液系统恶性肿瘤、血友病和再生障 碍性贫血，经由市中心血站核准不能享受血站免费用血，或者超出免费用血额度的， 按照自付 40%的比例将规定的用血的项目纳入医保范围。 如何办理手续？患有以上三种疾病的参保人员需用血的，由二级以上医保定点 医疗机构肿瘤、血液科副主任以上医师确认后，携带病历、身份证复印件等至医师 所在医院的医保办办理相关手续。

　　（七）苯丙酮尿症。

　　未成年居民第一诊断为典型的苯丙酮酸尿症（ICD-10：E70.0） 或四氢生物喋呤（BH4）缺乏症等其他高苯丙酮酸尿症（ICD-10：E70.1）的患者， 在定点救助医院发生的符合省采购管理要求的必需检查项目、治疗药品及特殊治疗 食品的医疗费用纳入我市儿童苯丙酮尿症病种保障范围，医保统筹基金按 75%比例予以支付，0-6 岁、7-13 岁、14-18 岁年度内医疗费用支付限额分别为 1.5 万、2 万、 2.5 万。

　　如何办理享受待遇？

　　参保人员在定点救助医院（常州市妇幼保健院）办理江苏 省儿童苯丙酮尿症定点救治登记后，直接持省社保卡在常州妇幼保健院刷卡结算。

　　 （八）居民医保困难群众救助。

　　居民医保救助对象门诊救助按照普通门诊统筹 实行首诊转诊制度。住院救助（含门诊大病）在市内定点医疗机构发生的符合城乡 居民大病保险保障范围的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险补偿后的个人自付部 分按以下比例给予医疗救助。

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