2023年祁东县城乡居民医保权益告知书

　　一、参保对象：凡未参加城镇职工医保的我县城乡居民和取得我县居住证的常住人口以及国家和省、市规定的其他人员。

　　二、缴费时间：2022年9月1日至2022年12月31日，根据实际情况可延迟至2023年2月28日。

　　三、缴费标准：每个人缴费350元。

　　四、城乡居民医疗保障期限：2023年1月1日至2023年12月31日。

　　五、参保方式：按照属地管理原则，以户为单位在户籍所在地乡镇(街道)、村(社区)或常住地参保。

　　六、参保资助政策：

　　1、特困人员、1-4级残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童，个人不需缴费，其个人缴费部分由医疗救助资金或县财政资金给予全额资助(均以我县认定的对象为准)。

　　2、对城乡低保对象、监测对象、最低生活保障边缘家庭成员给予50%的资助，个人只需缴纳175元。剩余的175元个人缴费部分由县财政从相关资金中给予资助。

　　对身份重复的困难群众参保资助，按照“就高原则”，不搞重复资助。

　　在集中参保缴费期内相关部门动态新增的困难对象，可享受 2023 年参保资助政策。在集中参保缴费期对困难对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳应缴部分资金。困难群众已在异地参加居民医保的，可在户籍地享受参保资助政策。

　　七、中途参保：除已明确的特殊情形外，未在规定缴费期内参保缴费的，原则上不得中途参保、享受医保待遇。

　　1、新生儿出生后90天内由监护人凭户口簿或居住证、并使用户口簿或医学出生证明登记的新生儿本人真实姓名，按统筹区规定办理参保登记缴费手续后，自出生之日所发生的合规医疗费用均可纳入医保报销。儿童福利机构接收儿童，经核实未参保的可随参随缴，自进入儿童福利机构之日起享受医保待遇。因劳动关系终止导致职工医保断保的人员，在断保90天内凭职工医保参保凭证可参加居民医保，自职工医保断保之日起享受医保待遇。新就业形态从业人员凭居住证初次在居住地参保，复转军人、刑满释放人员、未及时就业的应届大中专毕业生，可自参保缴费之日起享受医保待遇。脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，低保对象、最低生活保障边缘家庭成员，特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童等困难群众，稳定脱贫人口，经排查核实属于客观原因在集中参保缴费期未参保的，可自参保缴费之日起享受医保待遇。以上特殊情形，均按居民医保个人缴费标准缴费。

　　2、因户籍变动等客观原因或其他特殊情形(具体指当年新迁入户口、新生儿未在90天内参保缴费、职工医保断保的人员未在断保90天内参保缴费)未能在统筹地区规定时间内办理参保缴费手续的城乡居民医保筹资标准(含个人缴费部分和财政补助部分)一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受医保待遇。

　　以上人员到县政务服务中心(地址：祁东县南山大道379号)医保窗口办理参保手续。

　　八、住院补偿：

　　在本县内定点医疗机构住院起付线及报账比例 单位：元

图源：祁东医保

　　九、参保居民意外伤害住院：意外伤害发生的合规住院费用，按照基本医疗保险报销政策予以补偿。剩余的政策范围内费用达到大病起付线标准以上部分，按大病保险政策纳入大病保险支付范畴。意外伤害报案电话：0734-6251983

　　十、意外伤害补充保险政策：参保城乡居民因意外身故或意外伤害被鉴定机构评为1-5级残疾的，应享受以下待遇：

　　祁东县城乡居民意外伤害保险身故保险金给付表

图源：祁东医保

　　祁东县城乡居民意外伤害保险残疾保险金给付表

图源：祁东医保

　　十一、符合国家生育政策的住院分娩：费用实行最高限额补偿(按实际补偿范围内费用补偿)，平产最高限额补偿1300元，剖宫产最高限额补偿1600元。高危重症孕产妇分娩住院费用按普通疾病住院标准补偿。

　　十二、参保居民一个结算年度内多次住院，累计起付线达2300元后，不再扣除住院起付线;年度内基本医疗封顶线为15万元(含门诊补偿费用，不含大病保险补偿费用)。

　　十三、不予补偿费用：①应当从工伤保险基金中支付的;②应当由第三方责任人负担的;③应当由公共卫生负担的;④在就医地非定点的医疗机构及港、澳、台、境外就医的;⑤政策规定的不予补偿的其他情形。

　　十四、困难群众的医疗救助政策：

　　1、住院医疗救助。救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例救助。

　　①一类救助对象:不设起付线，县域内住院和经规范的转诊转院程序到县域外住院的，按90%比例给予救助。病情紧急等特殊原因导致未经规范的转诊转院程序到县域外住院的，按75%比例给予救助。

　　②二类救助对象:起付线为1500元，县域内住院和经规范的转诊转院程序到县域外住院的，按70%比例给予救助。病情紧急等特殊原因导致未经规范的转诊转院程序到市域外住院的，按55%比例给予救助。

　　③三类救助对象:起付线为7500元，县域内住院和经规范的转诊转院程序到县域外住院的，按50%比例给予救助。病情紧急等特殊原因导致未经规范的转诊转院程序到市域外住院的，按35%比例给予救助。

　　④同时具备多重身份属性的救助对象按照其最高类别(一类最高)救助政策享受医疗救助，不重复享受两种类别救助。

　　2、门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到救助标准以上部分的金额，按一定比例救助。

　　①特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额不超过8000元。一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助;二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助。

　　②重特大疾病门诊医疗救助。患恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗、尿毒症透析以及国家和省规定的其他重特大疾病需要长期门诊治疗的(药店购药除外)，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。

　　③再救助制度。救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助等报销后，通过有关部门认定有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，政策范围内医疗费用自负部分一类对象起付线为7500元，按照70%的比例给予救助，二类对象起付线为15000元，按照60%的比例给予救助，三类对象起付线为30000元，按照50%的比例给予救助，年度再救助最高支付限额为5万元。

　　十五、普通门诊和“两病”门诊用药保障：从2020年起不再新设家庭个人账户，全面实行普通门诊统筹。原家庭账户累计结余资金，按原规定可继续使用至2022年12月31日。

　　1、普通门诊：全年每人最高限额为600元，在医保基金中报销70%，参保居民可以在普通门诊统筹及“两病”门诊用药定点医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)就诊。

　　2、“两病”门诊：高血压患者用药基金最高支付限额360元/年、糖尿病患者用药基金最高支付限额600元/年，高血压合并糖尿病患者用药基金最高支付限额960元/年、基金报销比例为70%。“两病”患者就诊定点机构为乡镇卫生院。

　　3、“两病”患者除两病专用药外，可同时享受普通门诊待遇。

　　十六、大病保险待遇：患者年度内住院发生高额医药费用，在基本医疗报销后，个人负担的合规费用由大病保险按规定比例补偿。一个年度内，参保患者住院超过起付线标准的个人自负合规医药费用按分段比例累计补偿，起付线为15000元，3万元以内(含)、3万元-8万元以内(含)、8万元-15万元以内(含)、15万元以上分别按60%、65%、75%、85%的比例报销。年度大病保险封顶线为40万元。在全面落实大病保险待遇普惠政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%，报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。

　　十七、实施分级诊疗制度：根据疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊;除特殊情况外，参保对象到县外医疗机构住院，需办理转诊手续。特困人员因病就诊，首诊原则上应选择户籍所在地的基层定点的乡镇卫生院就近就医，确因病情需要转诊到县级定点医疗机构住院的，须按有关规定办理转诊手续。

　　十八、跨省异地就医联网结算(转诊)办理流程：只要按“先备案、选定点、持卡就医”这三步，即可办理直接结算。

　　(一)直接到祁东县政务中心办事大厅1楼城乡居民异地就医备案窗口办理登记备案;或电话备案(0734-6305852或6305855);或登录微信公众号“祁东医保”按提示办理网上备案。

　　(二)办理时限：入院前或住院三个工作日内。

　　申请通过异地就医备案后，在异地住院时发生的政策范围内医疗费用，参保人员在先负担 10%的转外自理费用后，剩余部分参照统筹地就医待遇予以报销。未申请通过异地就医备案的(危急重症患者抢救除外)，参保人员在先负担 15%的转外自理费用后，剩余部分参照统筹地就医待遇予以报销。

　　对于无法联网结算的合规医疗费用，原则上在费用发生后的次年3月31日前将报账所需资料送至祁东县医保报账窗口进行报销，如逾期将无法报销。

　　十九、城乡居民医疗保障待遇如有政策调整，按新政策执行。

　　联系热线

　　住院报销热线：0734-6305852

　　异地就医备案：0734-6305852

　　大病二次补偿：0734-6335031

　　意外伤害热线：0734-6251983

　　特殊门诊热线：0734-6336056

　　门诊管理热线：0734-6289506

　　信息咨询热线：0734-6283999(城居)

　　0734-6282008(城职)

　　财务咨询热线：0734-7868539(城居)

　　0734-6282069(城职)

　　医疗救助热线：0734-6266639