个 人 申 报

登记人姓名

社会保障卡号

联系电话

身份证号码

困难类别

家庭住址

户籍地址

是否低保家庭

主要收入来源

家庭成员中失业人员基本情况

序号

与登记人关系

姓名

社会保障卡号

性别

出生年月

就业创业证号

1

2

3

4

家庭成员中失业人员其他情况

序号

姓名

培训意愿

特长或技能

就业意愿

1

2

3

4

社区核实意见

核实人： 年 月 日

街镇审核意见

审核人： 年 月 日

区

认定意见

认定人： 年 月 日