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2023-01-31
大连职工医保门诊统筹慢病报销政策2023
更新时间：2022-12-28 18:27:49作者：智慧百科
大连职工医保门诊统筹慢病报销政策（2023年1月1日起实施）
（一）待遇政策。参保人员在定点医药机构门诊治疗慢特病所发生的医疗保险政策范围内医疗费用，纳入门诊慢特病的保障范围。我市门诊慢特病病种目录、待遇享受期、待遇水平按规定（附件1）执行。全省统一规范的部分慢特病病种的费用保障范围按辽宁省规定（附件2）执行。医保单独结算的高值药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围。
参保患者可以同时享有多项门诊慢特病待遇，但同一病种下细分病种待遇不可兼得。门诊慢特病待遇与普通门诊统筹待遇可以兼得。一笔门诊医疗费用只能按一项待遇支付。参保人员中途享受门诊慢特病待遇的，按月计算当年最高支付限额。门诊慢特病年度最高支付限额为基本医疗保险和补充医疗保险合计支付金额。住院期间发生的透析相关费用纳入住院费中按照住院标准进行报销。
（二）待遇享受期。门诊慢特病待遇享受期期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，应再次申请认定。对满足慢特病患者待遇享受期为长期或5年的，且认定后连续24个月未发生合规医疗费用的，停止其享受待遇资格。
（三）经办服务。参保人员须经检诊认定后方能享受门诊慢特病待遇。市医疗保障事务服务中心负责按照全省统一的门诊慢特病认定标准和经办服务规程做好病种认定、就医结算等经办服务工作。
（四）透析结算方式。门诊透析费用采用医保统筹基金按月度人头包干支付标准与统筹地区内的定点医疗机构结算，半年平衡，超支不补，结余合理留用。职工医保统筹基金每人每月包干定额为7300元，参保人在定点医疗机构实际发生统筹基金支付额低于包干定额总量90%的，按实际发生额结算；超过90%及以上的，按人头包干定额总量结算。
附件1
职工医保门诊慢特病待遇表
序号 | 病种代码 | 细分病种 | 病种（保障）范围说明 | 待遇时限 | 限额时期 | 支付限额（元） | 起付标准 | 支付比例 | 定点范围 |
1 | M00101 | 耐药性结核病 | 2年 | 年限额 | 统筹基金年度限额 | 0 | 85% | 大连市公共卫生临床中心 | |
2 | M00501 | 恶性肿瘤（放化疗） | 包括膀胱灌注治疗以及神经系统等部分良性肿瘤放化疗 | 1年 | 年限额 | 统筹基金年度限额 | 0 | 85% | 二级及以上医院 |
M00508 | 恶性肿瘤（内分泌治疗） | 包括乳腺癌和前列腺癌 | 5年 | 季限额 | 4000 | 0 | 85% | 三级医院、市妇女儿童医疗中心及区市县中心医院 | |
M00509 | 恶性肿瘤（镇痛治疗） | 包括镇痛治疗和辅助治疗 | 2年 | 年限额 | 26000 | 0 | 85% | 二级及以上医院 | |
3 | M00821 | 白血病（放化疗） | 1年 | 年限额 | 统筹基金年度限额 | 0 | 85% | 二级及以上医院 | |
4 | M01240 | 血友病轻型 | 5年 | 年限额 | 28000 | 0 | 85% | 三级医院 | |
M01241 | 血友病中型 | 5年 | 年限额 | 64000 | 0 | 85% | 三级医院 | ||
M01242 | 血友病重型 | 长期 | 年限额 | 统筹基金年度限额 | 0 | 85% | 三级医院 | ||
5 | M02100 | 严重精神障碍 | 包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病（持久的妄想性障碍）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种严重精神障碍。 | 5年 | 季限额 | 1600 | 0 | 85% | 具备相应资质的精神病医院（专科） |
6 | M07801 | 透析 | 包括腹膜透析和血液透析（每月至少一次血液透析滤过） | 长期 | 年限额 | 统筹基金年度限额 | 0 | 94% | 一级及以上医院及血液透析中心 |
7 | M08300 | 器官移植抗排异治疗 | 长期 | 月限额 | 认定第1个月7600元，第2到3个月6200元，第4到6个月5400元，第7到12个月4400元，第13个月之后4000元 | 0 | 85% | 三级医院 | |
8 | M00300 | 艾滋病 | 长期 | 季限额 | 2000 | 0 | 85% | 大连市公共卫生临床中心 | |
9 | M00204 | 丙型肝炎（基因1b型） | 1年 | 年限额 | 6000 | 0 | 85% | 设立传染性疾病科的医院 | |
M00203 | 丙型肝炎（非基因1b型） | 1年 | 年限额 | 10000 | 0 | 85% | 设立传染性疾病科的医院 |
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