南宁市长期护理保险制度试点实施办法

　　第一章 总 则

　　第一条 根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号)和《南宁市人民政府关于南宁市长期护理保险制度试点的实施意见》（南府规〔2021〕3号）文件精神，为确保我市长期护理保险（以下简称长护险）制度试点工作顺利实施，结合实际，制定本实施办法。

　　第二条 市医保、财政、人社、卫健、民政、税务、残联7部门负责按职能分工分别组织实施；全市各级医疗保障经办机构负责长护险经办管理工作；长护险承办机构具体负责长护险政策宣传、咨询服务、协助定点机构协议管理、组织失能评定、费用初审、组织培训、协助稽核调查、服务监管、信息系统建设及维护等委托经办事项。

　　第三条 全市各级医疗保障部门统筹协调本级医疗保障经办机构与长护险承办机构通力合作，推进基本医疗保险与长护险经办工作的有机衔接，提高经办效率和服务水平，逐步建立完善我市长护险基金运行评估和风险预警机制。

　　第二章 基金筹集和权益管理

　　第四条 自然人、法人或其他组织对长护险基金的捐助，以及福彩公益金对长护险基金的捐赠，由市医疗保障经办机构作为受捐对象，捐助资金划入长期护理保险基金财政专户。

　　第五条 南宁市在职职工、符合享受基本医疗保险退休待遇的退休人员（以下简称退休人员）、灵活就业人员和在领取失业保险待遇期间的失业人员在参加我市职工基本医疗保险的同时，同步参加长期护理保险；用人单位或参保人员个人办理长护险参保登记手续有关事项与职工基本医疗保险保持一致。

　　第六条 从2021年3月1日起，长护险保费与职工基本医疗保险保费同步征收，各级医疗保障部门会同税务部门按职能做好长护险参保登记和参保费用征收工作。

　　第七条 参加职工基本医疗保险的单位和个人在缴纳职工基本医疗保险保费的同时，按月足额缴纳长护险保费；属于单位缴纳的部分，参照职工基本医疗保险保费征收方式，每月在扣缴职工基本医疗保险保费的同时扣缴长护险保费；属于个人缴纳的部分每月从划入职工医保个人账户金额中扣缴。

　　第八条 参保人员享受的权益遵循权利与义务对等的原则，合理划分筹资责任和保障责任，实现参保人员履行参保缴费义务和享受保障待遇相对应。

　　（一）我市长护险制度启动实施后，用人单位未按社会保险申报缴纳管理规定为职工办理职工基本医疗保险及长护险参保缴费的，应当按规定清偿欠缴的费用；医疗保障经办机构对职工基本医疗保险参保人员个人补缴职工基本医疗保险保费的，应在补记职工医保个人账户时，补扣应从职工医保个人账户扣缴的长护险保费。

　　（二）我市长护险制度启动实施后，用人单位或参保人员个人中断长护险缴费的，中断缴费期间不享受长护险待遇；用人单位或参保人员个人因停保再续保，在足额补缴职工基本医疗保险保费的同时补缴长护险保费，其享受长护险待遇的规定参照职工基本医疗保险规定执行。

　　（三）职工基本医疗保险参保关系已转出、参保年度内用人单位或参保人员个人终止或退出长护险的，停止享受长护险待遇，已按规定缴纳的长护险保费不予退还。

　　（四）探索逐步建立完善长护险最低缴费年限制度，参保人员累计缴纳基本医疗保险保费或长护险保费年限达到最低缴费年限的，方可按规定享受长护保险待遇；设定最低缴费年限应结合长护险基金运行能力综合考虑，具体办法由市医疗保障部门另行制定。

　　第三章 失能评定

　　第九条 长护险失能评定工作由长护险承办机构负责组织实施，各级医疗保障经办机构对失能评定工作全流程进行监督和指导，建立现场核查与档案核查相结合的监督机制，将抽查发现的违规情况纳入对长护险承办机构的年度考核。

　　第十条 成立由市医保、财政、人社、卫健、民政、残联6部门组成的南宁市长护险失能人员评定工作委员会，作为南宁市长护险失能评定工作的监督机构，负责对全市长护险失能评定各项工作的监督，南宁市长护险失能人员评定工作委员会办公室设在市医疗保障局。

　　第十一条 失能评定工作按照自评、申请、受理、前置调查、评估、结论公示、异议复评等程序进行。长护险制度试点运行期间，参保人员使用《Katz日常生活功能指数评价量表》自评，长护险承办机构在受理环节采取综合参保人员自评情况与查阅既往病史资料相结合的方式进行初审，初审合格后，由评估人员采用《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）进行评估，评定分值40分以下的重度失能人员纳入长护险保障对象。

　　市医疗保障部门探索建立本地适用的失能评定机制并组织实施，如国家、自治区医保部门颁布统一的失能评定标准，按新的规定执行。

　　第十二条 符合长护险享受待遇条件的参保人员或其委托代理人，主动向长护险承办机构提出丧失生活自理能力程度的评估申请，长护险承办机构工作人员对申请人提供材料不完整或不符合失能评定条件的，应当一次性告知其需要补正的全部材料或不符合失能评定条件的具体原因；对不能确定是否符合失能等级评定条件的，应进行充分的前置调查；对明确不符合享受待遇条件的参保人员做好政策解释工作，避免造成不必要的资源浪费。

　　建立完善长护险失能人员动态评估和复评机制，每2年对享受长护险待遇的重度失能人员进行重新评定，以重新评定的结论作为享受长护险待遇的依据。

　　第十三条 市医疗保障部门负责会同市卫生健康部门组建南宁市长护险失能评估员库和长护险失能评估专家库；长护险失能评估员应具备临床、护理、康复类专业中级职称，长护险失能评估专家原则上应具备临床、护理、康复类专业副高级以上职称。失能人员初次评定、2年期末复评及动态评估由失能评估员负责实施，异议复评由失能评估专家负责实施。

　　试点运行期间，市医疗保障经办机构会同长护险承办机构建立完善对长护险失能评估人员的业务培训和考核制度，并定期组织培训。

　　第十四条 申请人符合失能评定条件的，由长护险承办机构从长护险失能评估员库中随机抽取 2名评估员实施评定，评定为重度失能人员的结论有效期为2年，评估员评估费标准以实际接受评估的人数按200元/人·次的标准支付，评估员评估费的支出计入长护险承办机构经办服务成本。失能人员初次评定、2年期末复评及动态评估的评定结论由长护险承办机构按规定出具，报本级医疗保障经办机构备案。

　　申请人对失能评定结论有异议的，可向长护险承办机构提出复评申请，由长护险承办机构从长护险失能评估专家库中随机抽取2名评估专家实施复评，由本级医疗保障经办机构出具异议复评结论，异议复评结论为最终结论；评估专家复评费标准以实际接受评估人数按300元/人·次的标准支付，评估专家评估费从长护险基金中列支。长护险承办机构在每月10日前将上月实际复评人数明细报表向市医疗保障经办机构申请拨付，市医疗保障经办机构在接到报表的5个工作日内将专家评估费用拨付给长护险承办机构。

　　异议复评的发生率和误差率应控制在10%以内，作为对长护险承办机构的考核指标。异议复评的评估专家费标准的调整由市医疗保障部门会同市财政部门制定。

　　第十五条 参保人员本人因实际需要长期居住地在自治区内南宁市外，符合长护险享受待遇条件的，应当返回参保地接受失能评定，失能评定程序、评估标准与参保地有关规定一致。

　　第十六条 长护险承办机构应建立完善对重度失能人员的跟踪回访机制，通过设立举报投诉渠道、随机抽查等方式，对享受长护险待遇的重度失能人员进行调查回访，必要时可开展动态评估；经回访发现失能等级发生变化或不符合长护险待遇支付条件的，应当及时告知本级医疗保障经办机构调整或终止其长护险待遇。

　　第四章 保险待遇与费用结算

　　第十七条 长护险参保人员经申请通过评估认定为重度失能人员，愿意接受我市长护险政策规定的护理服务方式，在我市长护险协议定点护理服务机构发生符合护理服务项目和内容的费用，由长护险基金按规定支付。

　　（一）符合长护险待遇享受条件的参保人员，从评定结论下达的次月起享受长护险待遇。

　　（二）重度失能人员或其委托代理人选择异地居住护理的长护险服务方式前，要充分考虑居住地长护险定点护理服务机构的实际，居住地护理服务机构不能按规定提供我市长护险护理服务项目和内容或不能满足我市长护险协议定点护理服务机构管理条件的，应当返回参保地按规定享受长护险待遇。

　　（三）参保人员根据实际需要，取得长护险承办机构同意，可在机构上门护理、入住机构护理、异地居住护理三种长护险护理服务方式中相互转换，自变更的次日起享受变更后的待遇。

　　（四）重度失能人员或其委托代理人在长护险承办机构的协助下，与提供护理服务的机构签订服务协议，约定相关服务项目、服务内容、服务频次、服务时长、双方的责任与义务等事项。

　　（五）重度失能人员因病住院治疗，从享受基本医疗保险住院待遇的次日起停止享受长护险待遇，办理出院后的次日恢复享受长护险待遇。

　　 第十八条 待遇计发标准。

　　（一）机构上门护理。重度失能人员或其委托代理人选择机构上门实施基础护理和医疗护理服务的，由长护险基金按照每月护理待遇标准（2463元）的75%支付（即长护险基金每日支付标准为62元），余下25%由个人支付。

　　（二）入住机构护理。重度失能人员或其委托代理人选择入住定点护理服务机构接受基础护理和医疗护理服务的，由长护险基金按照每月护理待遇标准（2463元）的70%支付（即长护险基金每日支付护理待遇为57元），余下30%由个人支付。

　　（三）异地居住护理。异地居住的重度失能人员或其委托代理人选择在居住地接受机构上门护理或入住机构护理的，由长护险基金按照每月护理待遇标准（2463元）的60%支付（即每天由长护险基金支付护理待遇为49元），余下40%由个人支付。

　　第十九条 已享受长护险待遇的重度失能人员有下列情形之一的，停止享受长期护理保险待遇，重度失能人员或其委托代理人应及时配合长护险承办机构办理待遇停止手续，长护险定点护理服务机构应同步停止相关服务计费：

　　（一）重度失能人员失能情况发生变化，经治疗后恢复部分生活自理能力，不再符合长护险待遇享受条件、按规定期末复评及动态评估后不符合重度失能等级、不符合长护险待遇支付条件的，从认定的次日起不再享受长护险待遇。

　　（二）重度失能人员辞世，从次日起停止享受长护险待遇。

　　第二十条 已享受长护险待遇的参保人有下列情形之一的，暂停享受长期护理保险待遇：

　　（一）评定结论2年有效期届满，但未按规定申请重新评定的，自评定的结论有效期届满的次日起暂停享受待遇；

　　（二）享受待遇期间，参保单位或参保个人中断缴费的，自中断缴费的次月1日起暂停享受待遇。

　　第二十一条 长护险基金用于支付长护险待遇的部分由市医疗保障经办机构与长护险承办机构结算。从长护险试点运行次月起，由长护险承办机构在每月10日前将上月长护险待遇费用明细报表向市医疗保障经办机构申报，市医疗保障经办机构在接到费用申报的5个工作日内完成审核结算，并将上月符合规定的长护险护理费用拨付给长护险承办机构，长护险承办机构在每月20日前负责与定点护理服务机构结算。

　　第二十二条 定点护理服务机构费用结算。

　　（一）重度失能人员入住定点护理服务机构或居家接受定点护理服务机构上门提供护理服务，发生属于长护险基金支付的费用，由长护险承办机构与定点护理服务机构按协议约定结算；属于重度失能人员支付的部分，由重度失能人员或其委托代理人与定点护理服务机构直接结算。

　　（二）定点护理服务机构应当于每月5日前，将上个月度发生的护理服务费用明细向长护险承办机构申报。长护险承办机构在每月20日前完成申报费用的审核结算，并将上月符合规定的长护险待遇支付费用拨付给定点护理服务机构。

　　第二十三条 异地定点护理服务机构费用结算。

　　重度失能人员在自治区内南宁市外，选择入住定点护理服务机构或居家接受定点护理服务机构上门提供护理服务发生的合规费用，由长护险承办机构与定点护理服务机构按协议约定结算；属于重度失能人员支付的部分，由重度失能人员或其委托代理人与定点护理服务机构结算。异地定点护理服务机构与长护险承办机构费用结算的方式由双方协商约定。

　　第五章 定点护理服务机构管理

　　第二十四条 各级医疗保障经办机构会同长护险承办机构与护理服务机构三方签订定点服务协议，协议应明确权利与义务，服务范围、服务标准和结算方式等内容。长护险定点护理服务协议原则上一年一签，定点护理服务机构应向长护险承办机构报备收费项目及价格，不得向参保人员重复收取已签订长护险护理服务方案中包含的护理服务费用。

　　第二十五条 长护险定点护理服务机构发生违反协议约定情形的，由所在地的医疗保障经办机构会同长护险承办机构根据协议约定予以处理直至解除服务协议。违约行为涉及的护理服务费用，长护险基金不予支付，已支付的违规费用由长护险承办机构全额追回。

　　第二十六条 定点护理服务机构提供医疗护理服务的，应具备相应医疗服务资质或与医疗机构签订合作服务协议，配备注册在本机构或协议合作医疗机构的执业人员，由具有医疗服务资质的人员提供服务。

　　第二十七条 定点护理服务机构负责对机构内护理服务人员实施专业、规范化的护理服务技能培训，建立对机构内服务人员的考评制度，定期考评不合格的不予上岗；定点护理服务机构要配合医疗保障经办机构及长护险承办机构做好全市统一的护理服务技能培训工作。

　　第六章 经办管理

　　第二十八条 各级医疗保障经办机构根据职责，统筹协作，相互配合，共同做好长护险经办、监督和管理工作。

　　（一）市级医疗保障经办机构负责组织制定和实施全市统一的长护险经办服务流程，负责全市长护险经办管理和经办业务培训、指导、监督及考核工作。负责制定并组织实施定点护理服务机构管理办法，做好对协议定点护理服务机构的日常监管。负责组织长护险信息系统开发建设、维护及操作培训。负责做好长护险待遇的审核与结算。负责组织实施长护险承办机构的招标工作，按照协议约定做好对长护险承办机构的指导、管理、监督和考核。

　　（二）县区（开发区）医疗保障经办机构负责在本辖区内贯彻全市统一的长护险经办管理工作，积极开展长护险政策宣传和咨询服务。组织实施对定点护理服务机构的监督管理，做好对辖区内失能评定工作及失能人员护理服务情况的日常监管。配合做好长护险信息系统日常监管和维护。负责做好对长护险承办机构的业务培训和指导，按照协议约定做好对长护险承办机构的指导、管理、监督和考核。

　　第二十九条 为提升管理效能和经办效率，按照社会保险与商业保险合作管理的模式，市医疗保障部门将围绕参保人员享受长护险待遇密切相关的经办业务，通过招标的方式确定商业保险机构作为长护险承办机构，签订合作协议，明确经办合作事项、要求及法律责任等内容。

　　（一）投标资质。参与竞标的商业保险机构应当具备在本市开展健康保险等相关业务的资质，同属一家商业保险（集团）公司参与投标的子公司不得超过一家。

　　（二）基本要求。参与竞标的商业保险机构应当具备充分的长护险业务经办服务能力，具备独立、完善的长护险经办服务系统，能够满足长护险全流程网上经办受理、服务实时监控、电子档案记录及费用联网结算的要求，适应我市长护险政策及经办管理要求。

　　（三）承办分区。长护险试点运行期间，以我市参保职工所在县区（开发区）为单位划分为3个承办区域，通过招标的方式确定3家保险机构承办长护险经办服务；按中标评分由高至低的顺序确定承办片区，承办合作期限为2年，合同一年一签。

　　（四）经办服务费用。长护险承办机构的经办服务费用的最高支付上限以当年长护险实际征缴保费总额的5%确定，当年长护险承办机构的经办服务费用提取金额以合同最终约定为准；经办服务费实行预付制管理，年度预付基数以长护险预计征缴保费1.52亿的5%确定，市医疗保障经办机构在长护险制度实施年度的前三季度分别按年度预付基数25%的标准拨付给3家长护险承办机构；一个服务年度终结后，市医疗保障部门会同市财政部门对长护险承办机构经办服务情况进行年度考核，依据年度考核结果进行清算。

　　第七章 考核与监督

　　第三十条 市医疗保障经办机构会同长护险承办机构共同做好对协议定点护理服务机构的管理，不断完善考核评价标准，建立护理服务与参保人员满意度和考核结果挂钩的结算支付机制。长护险承办机构应建立质量评价机制、运行分析等管理制度，通过疑点数据稽核、随机抽查等手段，加强对护理服务情况的跟踪管理。市医疗保障经办机构、长护险承办机构要完善信息化智能监管手段，加强对参保人员在统筹地区内外接受护理服务的日常跟踪考核及事中监管力度。

　　第三十一条 市医疗保障部门会同市财政部门建立对长护险承办机构的年度考核制度，在一个服务年度期末进行年度考核，将考核结果作为清算当年支付长护险经办服务费用的依据，考核内容包括但不限于经办服务工作情况、失能评定工作情况、长护险护理服务质量监督检查情况以及其他需要考核的内容。年度考核的具体办法由市医疗保障部门另行制定。

　　第三十二条 各级医疗保障经办机构、长护险承办机构应建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制，提高长护险基金风险防范能力。

　　第三十三条 建立我市长护险联席会议制度，由市医疗保障部门牵头，成员由市财政、人社、卫健、民政、税务、残联7部门组成，定期研究我市长期护理保险制度试点运行期间存在的问题并协调解决，遇到重大问题及时向南宁市长护险试点工作领导小组报告。

　　第三十四条 长护险承办机构、协议定点护理服务机构、培训机构、经办工作人员、参保人员、长护险护理服务人员等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长护险基金支出的，由市医疗保险经办机构责令退回骗取的费用，并依据法律、法规以及长护险政策和管理规定，视情节轻重责令改正、限期整改、暂停护理保险服务或解除服务协议，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　第八章 附则

　　第三十五条 市医疗保障部门会同相关部门根据长护险试点运行的实际情况，适时对本办法内容进行调整完善。

　　第三十六条 本实施办法自2021年3月1日起试行，有效期2年，今后国家、自治区有新规定的，从其规定。