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2023-01-31
成都普通门诊医保报销标准（附案例）
更新时间：2023-01-04 16:02:05作者：智慧百科
报销标准
案例（帮助大家理解）：
NO.1
问：成都市医保参保人在职职工小李2023年内，第一次因感冒先到某社区卫生服务中心门诊就诊花费80元，第二次因肺炎到某三级医院门诊就诊花费300元，第三次因急性胃肠炎到某二级医院门诊就诊花费400元，第四次因上呼吸道感染到某社区卫生服务中心门诊就诊花费56元，他分别能够报销多少钱?
答：若小李就诊产生的上述医疗费用均属于政策报销范围内，则历次费用在达到起付线标准以后，根据定点医疗机构级别的不同，按对应的报销比例进行报销，具体报销金额如下表。
就诊 次数 | 政策范围内医疗费用 | 年度已累计起付线 | 报销金额 | 自付金额 ◆可使用社保卡/医保电子凭证个人账户余额支付或现金支付 |
第一次 | 80元 | 0元 | 0元 ◆本次费用未达到在职职工起付线标准（200元） | 80元 |
第二次 | 300元 | 80元 | （300元-120元）×50%=90元 ◆需先扣除120元剩余年度起付线金额； ◆本次在三级定点医疗机构就诊，在职职工报销比例为50%。 | 210元 |
第三次 | 400元 | 200元 | 400元×60%=240元 ◆前两次就诊已累计超200元年度起付线标准，本次不再计扣起付线； ◆本次在二级及以下定点医疗机构就诊，在职职工报销比例为60% | 160元 |
第四次 | 56元 | 200元 | 56元×60%=33.6元 ◆前两次就诊已累计超200元年度起付线标准，本次不再计扣起付线； ◆本次在二级及以下定点医疗机构就诊，在职职工报销比例为60% | 22.4元 |
NO.2
问：成都市退休参保人员张大爷2023年内，第一次因慢性支气管炎到某社区卫生服务中心门诊就诊花费80元，第二次因上呼吸道感染到某三级医院门诊就诊花费400元，第三次因肺部感染到某二级医院门诊就诊花费300元，第四次因支气管哮喘发作到某社区卫生服务中心就诊花费100元，他分别能够报销多少钱?
答：若张大爷就诊产生的上述医疗费用均属于政策报销范围内，则历次费用在达到起付线标准以后，根据定点医疗机构级别的不同，按对应的报销比例进行报销，具体报销金额如下表。
就诊 次数 | 政策范围内医疗费用 | 年度已累计起付线 | 报销金额 | 自付金额 ◆可使用社保卡/医保电子凭证个人账户余额支付或现金支付 |
第一次 | 80元 | 0元 | 0元 ◆本次费用未达到退休人员起付线标准（150元） | 80元 |
第二次 | 400元 | 80元 | （400元-70元）×60%=198元 ◆需先扣除70元剩余年度起付线金额； ◆本次在三级定点医疗机构就诊，退休人员报销比例为60%。 | 202元 |
第三次 | 300元 | 150元 | 300元×70%=210元 ◆前两次就诊已累计超150元年度起付线标准，本次不再计扣起付线； ◆本次在二级及以下定点医疗机构就诊，退休人员报销比例为70% | 90元 |
第四次 | 100元 | 150元 | 100元×70%=70元 ◆前两次就诊已累计超150元年度起付线标准，本次不再计扣起付线； ◆本次在二级及以下定点医疗机构就诊，退休人员报销比例为70% | 30元 |
NO.3
问：成都市退休参保人员李婆婆，2023年因多种疾病多次到医院门诊治疗，最近一次到某医院门诊就诊，在刷卡报销时被医院收费工作人员告知，本次门诊医疗费用不能报销，这是为什么呢?
答：经核实，李婆婆2023年因多次到医院门诊治疗，先后报销门诊医疗费用累计已达到2500元的退休人员年度支付限额(封顶线)，本年度内不能再享受普通门诊统筹报销待遇，但李婆婆本次就诊费用可以使用本人个人账户支付，也可现金支付。
NO.4
问：成都市退休参保人员李婆婆2023年内因多种疾病多次到医院门诊治疗，门诊报销费用已达年度支付限额(封顶线)2500元，本年度内不能再享受普通门诊统筹报销待遇。她的儿子也参加了我市职工医保，儿子的门诊报销费用还未达到年度支付限额(封顶线)。李婆婆的门诊医疗费用能不能用儿子还未用完的报销额度报销呢?
答：不能。门诊统筹保障待遇(门诊报销待遇)仅限本人享受;个人账户(内的钱)可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。李婆婆的就诊费用需要个人负担的，可以用本人个人账户或者儿子的个人账户支付，也可现金支付。