申 请 人

姓 名

与立、分户人

（单位）的关系

证件名称

□身份证 □护照 □其他（ ）

证件号码

联系电话

原因

□家庭户立、分户 □集体户立户

家庭户立、分户

立分户原因

□房产证（或公房租赁契约）分户 □结婚

□私房析产、赠与、继承 □离婚

□法院判决或调解 □其他

立分户人员

关 系

姓 名

身 份 号 码

联系电话

立分户地址

户主姓名

联系电话

集体户立户

单位名称

法人代表

单位地址

联系电话

立户地址

集体户号

户主姓名

身份号码

声明

本人谨此声明：

此申请表所填内容真实正确无误，所提交的申请材料真实合法有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。

□申请人 □监护人 □被委托人 签名：

年 月 日

受理民警意见

经核查，符合规定，同意办理户口登记。

其他补充意见： □有 □无

签名： 年 月 日（盖章）

县级公安人口管理部门意见

签名： 年 月 日（盖章）

（集体户立户填写）