南宁异地就医备案材料有哪些

更新时间:2023-02-10 18:16:06作者:智慧百科

南宁异地就医备案材料有哪些

  1、异地急诊就医人员:

  ①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡(委托他人办理的,还需提供代办人身份证),原件或复印件1份;

  ②《广西基本医疗保险异地就医备案登记表》,原件1份,(网厅申报无需提供);

  ③属于异地急诊住院的,提供急诊住院资料(有急诊病情描述的诊断证明、门诊病历或入院记录,疾病诊断证明和复制病历需加盖医疗机构相关业务章),原件或复印件1份;

  ④、入院记录以及交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料,无法提供且符合医保支付范围的填写外伤无第三方责任承诺书;入院记录复印件,证明材料和承诺书原件1份(复制病历加盖医疗机构相关业务章;涉及意外伤害提供)。

  2、常驻异地工作人员:

  ①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡(委托他人办理的,还需提供代办人身份证),原件或复印件1份;

  ②《广西基本医疗保险异地就医备案登记表》,原件1份;

  ③提供参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书,复印件(承诺书原件)1份。

  3、异地安置退休人员:

  ①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡(委托他人办理的,还需提供代办人身份证),原件;

  ②《广西基本医疗保险异地就医备案登记表》,原件1份;

  ③提供“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或个人承诺书,复印件1份,承诺书原件。

  4、异地长期居住人员:

  ①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡(委托他人办理的,还需提供代办人身份证),原件或复印件1份;

  ②《广西基本医疗保险异地就医备案登记表》,原件1份;

  ③提供居住证明(本人或所投靠亲属的异地户籍证明、居住证、房产证明、租房合同任选其一,及本人与所投靠亲属的关系佐证材料,关系佐证材料如户口本、结婚证等,无法提供的,提供个人承诺书),居住证明和关系佐证材料复印件;承诺书原件。

  5、跨省临时就医备案:

  ①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡(委托他人办理的,还需提供代办人身份证和授权委托书),原件或复印件1份;

  ②《跨省临时就医备案申请表》,原件或复印件1份;

  6、异地转诊人员:

  ①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡(委托他人办理的,还需提供代办人身份证),原件或复印件1份;

  ②自治区内具有转诊资质的定点医疗机构开具的《广西基本医疗保险转统筹区外就医证明》,原件1份;

  ③就医定点医疗机构出具的转诊证明材料(含转诊单、转到上级定点医疗机构意见的门诊病历或疾病诊断证明书),原件或复印件1份;④同一诊断的上一次住院的出院记录或疾病诊断证明书(含诊疗经过)。

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