2022年版海南惠琼保理赔须知

更新时间:2022-03-31 00:54:24作者:未知

2022年版海南惠琼保理赔须知

  海南惠琼保理赔须知

  1、重要提示

  (1)自2022年3月1日起受理理赔,2022年1月1日后产生的符合本产品保险责任的费用可在3月1日后一并申请。

  (2)理赔申请须在基本医疗保险和大病保险核报完成后进行。

  (3)若参保须知及声明中明确了重大疾病或既往症除外的,涉及重大疾病或既往症就诊申请理赔的,请提供该疾病首次确诊病历

  2、申请方式

  被保险人可选择线上或线下两种理赔申请方式,具体流程如下:

  (1)线上申请(平安好福利APP)

  ①手机应用市场/平安好福利官网下载、安装好福利APP,使用被保险人身份证号码、手机号注册账号。

  ②注册登陆好福利APP后,依次点击首页—理赔—自助理赔/代办理赔,根据提示填写理赔信息及拍照上传理赔申请材料。

  ③理赔案件审核过程中可通过—理赔—理赔记录—查看案件审核进度,提示问题件则按提示补充所需资料。

  ④理赔案件初审完成,好福利APP提示“待提交资料”,需将案件内对应理赔申请纸质资料按寄送地址(海南省海口市龙华区滨海大道77号中环国际广场11楼)进行提交(支持邮寄),纸质资料复核完成后进行转账。

  ⑤理赔案件结案后可通过—理赔—理赔记录—理赔结果—查看案件理赔通知书;若提示“转账失败”可进入页面自助修改转账信息,重新转账。

  (2)线下申请

  ①理赔报案电话

  全国统一服务电话:95511按#按6按6按4

  海南本地客服电话:02160668999转0898转4

  ②被保险人或代申请人可携带理赔相关材料至保险公司服务网点办理,服务网点信息详见附表,具体资料要求详见【申请材料】。

  3、申请材料

  (1)由受益人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料

  ①理赔申请书(线下申请需要填写,由平安养老险提供)

  ②被保险人的有效身份证件;

  (若被保险人是未成年人或无民事行为能力人时,监护人代为申请,需提供监护人身份复印件及监护关系证明)

  ③门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明

  (住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告,药品明细和处方),医疗处方单(针对发票或病历上无详细药品名称及单价需提供),首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料。

  ④被保险人参保地基本医疗保险报销结算单原件、发票原件、费用明细清单;

  ⑤被保险人/受益人银行卡复印件

  ⑥保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料。

  (2)特殊说明

  ①审核中,若需要您补充其他材料等情况,烦请您予以配合,以便我们尽早完成理赔。

  ②以上证明和资料不完整的,保险公司将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。

  ③申请人为受益人或其监护人,如受益人为多人时,请另外填写《理赔申请资格确认表》。

  ④若被保险人是未成年人,需同时提供法定监护人身份证件和关系证明。

  ⑤如申请人委托他人办理的,需全体受益人签署《理赔授权委托声明》,授权委托书须注明授权范围或事项并提供委托双方身份证件。

  ⑥若被保险人身故,需同时提供被保险人医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明。

  ⑦保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

  依照保险法之规定,理赔申请人有义务真实地提供与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。若伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据,您的权益将会受到影响,并将承担相应的法律责任。

  4、理赔时效

  ①保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后,将在10日内做出核定;情形复杂的,在30日内(但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定。

  ②对性质明确、属于保险责任范围内的事件,10日内履行给付保险金义务,通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户;

  ③对不属于保险责任的,保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

  二、 【责任免除】

  1、因下列任一情形,保险公司不承担“基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金”(保障责任一)、“基本医疗保险支付范围内高额医疗费用保险金”(保障责任二)的保险责任:

  (1)被保险人所属基本医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用。

  (2)工伤(含职业病)、生育发生的医疗费用。

  (3)参保人享受当地基本医疗保险待遇,但因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的,本产品不承担相应的保险责任;

  (4)健康护理等非治疗性行为;

  (5)在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所或挂床等治疗。

  2、因下列任一情形,保险公司不承担“基本医疗保险支付范围外住院自费药品费用保险金”(保障责任三)的保险责任:

  (1)被保险人所属基本医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用。

  (2)工伤(含职业病)、生育发生的医疗费用。

  (3)参保人享受当地基本医疗保险待遇,但因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的,本产品不承担相应的保险责任。

  (4)健康护理等非治疗性行为;

  (5)在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所或挂床等治疗。

  (6)国家医疗保障局《基本医疗保险用药管理暂行办法》中明确的八类药品不在本产品保险范围内,包括:

  1) 主要起滋补作用的药品;

  2) 含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;

  3) 保健药品;

  4) 预防性疫苗和避孕药品;

  5) 主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;

  6) 因被纳入诊疗项目等原因,无法单独收费的药品;

  7) 酒制剂、茶制剂,各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外);

  8) 口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等。

  (7)非住院期间发生的药品费用,或住院期间于院外自购药品,本产品不承担保险责任。

  (8)除药品外其他医疗费用项目,包括检查费、床位费、手术费、诊疗费、材料费等,均不在保险责任范围内。

  (9)住院期间,非治疗目的用药不在保障范围内。