理赔结算规定

　　（一）系统联网“一站式”结算

　　2021年7月1日0时起至2022年6月30日24时止期间发生的符合理赔条件的医疗费用，执行“琴岛e保”与基本医保、大病保险等同步一站式结算。

　　（二）零星报销结算

　　对于被保险人发生的不满足“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。在符合青岛市基本医疗保险等相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到医保经办机构的服务窗口提交资料进行医保结算申请，同步进行“琴岛e保”的报销结算。

　　（三）特药/特材理赔约定及流程

　　 1.关于特药/特材费用保险金申请及给付的约定：

　　（1）特药/特材处方开具：使用药品或耗材的处方必须在保险期间内由青岛市基本医疗保险定点医院指定责任医师开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品或耗材，每次处方药剂量或耗材使用量不超过壹个月，且处方未超出药品或耗材说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。根据原卫生部颁发的《处方管理办法》第十八条：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。

　　（2）特药/特材申请：如开具处方的医院无相应药品或耗材，则须凭处方及其被审核通过后获取的购买凭证等材料前往本产品指定药店购买药品或耗材,本产品也支持预约上门服务。在指定药店购买的符合本产品约定的特药/特材费用，且已经申请通过特药/特材直付，被保险人（或受益人）仅需支付个人承担的费用。

　　（3）处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的特药/特材处方进行审核，特药/特材需符合《特药/特材目录》中约定的商品名、药品名、耗材名、厂家、适应症及限用约定。根据被保险人的特药/特材处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与特药/特材处方审核相关的医学材料。特药/特材处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人门诊（药房）特药/特材相关的医学材料，不足以支持特药/特材处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持特药/特材处方的开具。如特药/特材处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

　　 2.理赔申请：

　　关注“琴岛e保”微信公众号，依次点击服务中心-特药特材申请，上传影像理赔材料。

　　 3.药店购买直付领取流程：

　　被保险人申请特药/特材合理性审核通过之后，由特药/特材服务专员将电话联系被保险人选择领取方式。

　　（1)到店自取：如被保险人选择自行前往指定药店领取，将由特药/特材服务专员电话联系被保险人确认领取地址并发送领取凭证，被保险人需携带处方、领取凭证等相关材料至“琴岛e保”指定药店进行领取。指定药店清单详见附件3。

　　（2)上门服务：如被保险人选择上门服务，特药/特材服务专员将电话联系被保险人确认上门服务相关信息并发送领取凭证，被保险人需在收到特药/特材时提交相关材料。

　　 4.理赔材料：

　　（1)被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

　　（2)住院病历／出院小结

　　（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

　　（3)病理诊断报告

　　（4) 特药/特材处方

　　（5)免疫组化／基因检测报告

　　（6)相关特药/特材发票原件由承保公司收取，对不属于保险责任赔付的，退回发票原件

　　更多资讯请关注“琴岛e保”微信公众号，或承保公司微信公众号（中国人寿保险青岛市分公司服务号、泰康养老青岛分公司、平安养老险青岛分公司、太平养老青岛分公司、青岛人保健康）。