关于印发《广州市医疗救助办法实施细则》的通知

　　穗医保规字〔2020〕1号

　　各区人民政府、市有关单位：

　　现将《广州市医疗救助办法实施细则》印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。

　　广州市医疗保障局 广州市财政局

　　广州市民政局广州市卫生健康委员会

　　 广州市退役军人事务局

　　2020年2月21日

　　广州市医疗救助办法实施细则

　　第一章 总则

　　第一条为进一步规范医疗救助工作，根据《广州市人民政府办公厅关于印发广州市医疗救助办法的通知》（穗府办规〔2019〕14号，以下简称《办法》），制定本实施细则。

　　第二条本实施细则适用于本市市、区、街（镇）实施医疗救助服务、管理及监督活动。

　　第三条群众可到本市任一街道办事处（镇人民政府）政务中心（以下简称街镇政务中心）递交申请材料，街镇政务中心应当按全市各级政务服务中心的集中服务模式，设立医疗救助申请受理窗口。

　　第四条符合《办法》第九条的困难群众（以下简称困难群众）按规定享受普通门诊、住院、指定单病种、门诊特定病种、补充医疗救助和资助参加社会医疗保险（以下简称资助参保）等医疗救助待遇。

　　第五条符合《办法》第十条的其他人员（以下简称其他人员）按规定享受社会医疗保险、资助参保等相应的医疗救助待遇。

　　第二章 困难群众医疗救助

　　第六条困难群众申请医疗救助时，应提供下列相应的救济身份证件（明）：

　　（一）本市最低生活保障对象提供《广州市城乡居民最低生活保障证》；

　　（二）本市低收入困难家庭成员提供《广州市低收入困难家庭证》；

　　（三）本市特困人员提供《特困人员救助供养证》；

　　（四）本市孤儿提供《儿童福利证》，事实无人抚养儿童提供区民政部门出具的证明；

　　（五）本市户籍残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》；

　　（六）本市户籍烈士遗属、享受抚恤补助待遇的优抚对象提供《中华人民共和国残疾军人证》或退役军人事务部门制定的有效证件（区退役军人事务部门出具的证明）；

　　（七）本市户籍因公牺牲或在职病故人民警察的遗属提供公安部门出具的证明；

　　（八）本市户籍持证计划生育特殊困难家庭成员提供《计划生育家庭特别扶助制度扶助证》或加注了计划生育家庭特别扶助信息的《广东省计划生育服务证》；

　　（九）在本市大中专院校就读的非本市户籍困难学生（简称非本市困难学生）提供市、区教育部门出具的证明材料。

　　以上证件（明）可通过政务系统查验电子证照或身份核验的，无需提供。

　　第一节 记账减免

　　第七条困难群众在定点医疗机构住院或进行指定单病种、门诊特定病种治疗发生的医疗费用，属于医疗救助金支付部分，由定点医疗机构给予记账减免；属于个人自负部分，由个人与定点医疗机构直接结账付清。

　　第八条困难群众医疗费用减免的记账结算程序如下：

　　（一）本市定点医疗机构每月10日前汇总上月困难群众记账减免情况，填写《广州市定点医疗机构医疗救助费用结算月报表》，报送市医疗保险服务中心各分中心（以下简称医保分中心）。

　　（二）医保分中心收到定点医疗机构申报资料后，在30个工作日内完成审核并制作《广州市定点医疗机构医疗救助费用结算汇总表》送市医疗救助服务中心（以下简称市医救中心）。

　　（三）市医救中心在15个工作日内完成审核，并制作《广州市定点医疗机构医疗救助费用拨付汇总表》报送市财政局，并在财政支出系统中上报用款计划。

　　（四）市财政局根据市医救中心报送的汇总表在15个工作日内完成拨付。

　　第九条困难群众因非个人原因未能在定点医疗机构记账结算社会医疗保险费用和医疗救助费用的，在办理社会医疗保险零星报销的同时，完成医疗救助费用结算。医保分中心每月汇总上月医疗保险零星报销有关情况，制作《广州市医保经办机构医疗救助金零星报销汇总表》，送市医救中心办理拨付手续。

　　困难群众异地就医记账减免，按照国家和省医疗救助“一站式”结算的有关规定执行。市医保中心每月从省结算平台获取困难群众异地就医结算数据送市医救中心，市医救中心复核后向市医保中心拨付医疗救助金。

　　第二节 零星报销

　　第十条困难群众发生以下情形的，可到本市任一街镇政务中心办理零星报销：

　　（一）符合《办法》第十七条规定的，可办理普通门诊医疗费用零星报销；

　　（二）符合《办法》第十八条规定的医疗费用，可办理补充医疗救助；

　　（三）参加社会医疗保险（含机关事业单位医疗保障）的困难群众，未享受医疗救助记账减免的，可办理指定单病种、门诊特定病种、住院医疗费用报销；

　　（四）参加社会医疗保险（含机关事业单位医疗保障）并完成医疗保险待遇追溯的本市户籍新出生婴儿，在待遇追溯时未同步享受医疗救助减免、且在出生后6个月内取得困难群众身份的，可办理从出生之日起发生的门诊特定病种、住院的医疗费用报销；

　　（五）参加非本市社会医疗保险并完成基本医疗保险统筹支付后的医疗费用，可办理住院医疗费用报销。

　　第十一条困难群众办理零星报销需提供以下资料：

　　（一）申请人的身份证、户口簿；

　　（二）按本细则第六条规定提供相应的救济身份证件（明）；

　　（三）社会医疗保险凭证或有效银行账户；

　　（四）财政部门印制的医疗费用专用收据或者税务部门印制的发票原件；

　　（五）社会医疗保险医疗费用结算单或广州市医疗救助模拟结算单。

　　第十二条零星报销按以下程序办理：

　　（一）普通门诊费用零星报销。

　　1. 符合条件的困难群众在每季度第一个月10日前到街镇政务中心办理上季度普通门诊费用零星报销。

　　2. 街镇政务中心核查资料，对符合条件的，录入市医疗救助综合平台（以下简称市医救平台）报送至各医保分中心，并将纸质资料存档备查；对不符合条件的，资料退回申请人并说明理由。

　　街镇政务中心应于每季度第一个月15日前制作《广州市医疗救助零星报销明细及汇总表》，报医保分中心审核。

　　3．医保分中心通过市医救平台，在每季度第一个月25日前完成审核，确认结算费用，汇总制作《广州市医疗救助零星报销明细及汇总表》送市医救中心。

　　（二）门诊特定病种、住院、补充医疗救助零星报销。

　　1. 街镇政务中心受理救助对象零星报销申请资料后，对符合条件的，录入市医救平台报送医保分中心，并将纸质资料存档备查；对不符合条件的，资料退回申请人并说明理由。

　　街镇政务中心应于每月5日前汇总上月困难群众门诊特定病种、住院、补充医疗救助零星报销情况，制作《广州市医疗救助零星报销明细及汇总表》，报医保分中心审核。

　　2. 医保分中心通过市医救平台，每月25日前完成审核，确认结算费用，汇总制作《广州市医疗救助零星报销明细及汇总表》送市医救中心。

　　第十三条零星报销费用拨付程序如下：

　　（一）市医救中心收到医保分中心报表后，在10个工作日内完成复核，并予以拨付。同时汇总制作《广州市医疗救助零星报销拨（支）付汇总表》报送市财政局，并在财政支出系统中上报用款计划。

　　（二）市财政局根据市医救中心报送的汇总表在10个工作日内完成用款计划下达。

　　第十四条本市市、区两级社会福利机构供养的特困人员零星报销工作，由社会福利机构负责录入市医救平台，将纸质资料存档备查；并汇总制作《广州市医疗救助零星报销明细及汇总表》送所属街镇政务中心按照本细则第十二条、第十三条审核拨付。

　　第三章 其他人员医疗救助

　　第一节本市户籍因病致贫人员医疗救助

　　第十五条本市户籍因病致贫人员可向本市任一街镇政务中心提出医疗救助申请，并提供以下资料：

　　（一）填写完整的《广州市医疗救助申请表（核对类适用）》；

　　（二）申请人的身份证、户口簿；

　　（三）社会医疗保险凭证或有效银行账户；

　　（四）经济状况核对所需的家庭收入和财产资料；

　　（五）定点医疗机构出具的医疗费用结算单、财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件。

　　第十六条本市户籍因病致贫人员医疗救助资格认定和医疗费用审核按以下程序办理：

　　（一）任一街镇政务中心收齐申请资料后，出具受理申请回执，在3个工作日内录入市医救平台，发送至申请人户籍所在地街道办事处或镇人民政府（以下简称户籍地街镇），并在5个工作日内将申请资料移交户籍地街镇，由户籍地街镇上传《广州市居民家庭经济状况核对委托书》（盖街镇公章），推送给居民家庭经济状况核对机构（以下简称核对机构）。

　　（二）核对机构按我市居民家庭经济状况核对有关规定出具核对报告，并推送至市医救平台。户籍地街镇收到核对报告后，将核对结果告知申请人。申请人对核对报告无异议的，户籍地街镇在10个工作日内完成入户调查，核定救助金额并出具初审意见。申请人对核对报告有异议的，按居民家庭经济状况核对有关规定，向街道办事处（镇人民政府）（以下简称街镇）申请复核。

　　（三）户籍地街镇出具初审意见后，将申请人（不包括未成年人）姓名、户籍地址、现住址、医疗救助初审情况等信息在社区公务栏、电子屏等场所或相关政府网站公示7天。对公示无异议的，将初审意见报送医保分中心。公示期间有异议的，户籍地街镇应重新组织入户调查和审核；对符合医疗救助条件的，户籍地街镇出具初审意见报送医保分中心，并将申请资料存档备查；对不符合条件的，户籍地街镇将资料退回申请人并书面说明理由。

　　（四）医保分中心收齐资料后，提出审核意见报市医疗保障行政部门进行资格认定。市医疗保障行政部门在5个工作日内完成认定，对符合医疗救助条件的，按规定给予救助；对不符合医疗救助条件的，出具书面意见并说明理由，由户籍地街镇转达申请人，并将申请资料退回申请人。

　　（五）市医救中心根据市医疗保障行政部门的审核结果，及时将申请人救助资格的认定信息反馈核对机构。

　　第十七条本市户籍因病致贫人员医疗救助费用拨付程序如下：

　　（一）医保分中心每月25日前制作《广州市医疗救助零星报销明细及汇总表》送市医救中心。

　　（二）市医救中心在10个工作日内完成复核，将医疗救助金拨付申请人帐户；每月30日前制作《广州市医疗救助零星报销拨（支）付汇总表》报市财政局，并在财政支出系统中上报用款计划。

　　（三）市财政局根据市医救中心报送的汇总表在10个工作日内完成用款计划下达。

　　第十八条本市户籍因病致贫人员家庭经济困难且已住院治疗，医院预估本次治疗费用巨大的，经自我评估符合《办法》第十一条规定条件的，可向本市任一街镇政务中心提出医疗救助预申请，并按照本细则第十五条规定提交第（一）至（四）项资料；在住院治疗结束后，补齐第（五）项资料，按照本细则第十六条规定程序办理。

　　第十九条本市户籍因病致贫人员已通过家庭经济状况核对，并获得医疗救助，且本人承诺其家庭收入期间无明显变化的，出具核对报告之日起6个月内再申请的，医保分中心应以核对报告为参考，在收到街镇政务中心上报资料后5个工作日内完成审核，按照本细则第十七条规定办理费用拨付。

　　第二节 非本市户籍困难人员医疗救助

　　第二十条符合《办法》规定的非本市户籍困难人员，到本市任一街镇政务中心提出医疗救助申请，除需提供本细则第十五条规定的资料外，还应提供有效的《广东省居住证》（证件上现居住地址为广州市行政区域内）。

　　如果属于中级技术职称人员的还应提供中级技术职称证书，从事教师职业人员应提供教师职业证书，广州市紧缺工种（职业）目录中的从业人员应提供从事相应工种证明。

　　第二十一条非本市户籍困难人员申请医疗救助时，受理其申请的街镇、居住地所属街镇与居住证签发地所属街镇均不一致时，由居住证签发地街镇政务中心负责审核。居住证签发地街镇可根据需要发函至申请人户籍地、居住地所属街镇，以及与其家庭经济状况有关联的单位，协助调查其家庭收入及财产状况；依据其家庭经济状况核对结果，综合其居住地所属街镇入户调查和公示情况，出具初审意见报医保分中心，医疗救助资格认定和费用审核程序按照第十六条规定办理。

　　第二十二条非本市户籍困难人员医疗救助费用拨付程序按照本细则第十七条规定办理。

　　第二十三条非本市户籍困难人员因患重大疾病导致家庭经济困难，且已住院治疗，经医院预估治疗费用巨大，经自我评估符合《办法》第十二条规定条件的，可向本市任一街镇政务中心提出医疗救助预申请，并按照本细则第十五条规定提交第（一）至（四）项资料；在住院治疗结束后，补齐第（五）项资料，按照本细则第十六条规定程序办理。

　　第三节在本市工作的职业病病人医疗救助

　　第二十四条符合《办法》规定的职业病病人到本市任一街镇政务中心提出医疗救助申请，除需提供本细则第十五条规定的资料外，还应提供：

　　（一）本市职业病防治医疗机构出具的职业病诊断证明（应注明患病时间）；

　　（二）申请职业病时的工作单位已不存在或无法确定劳动关系的个人书面承诺。

　　第二十五条职业病病人医疗救助费用审核、拨付程序按以下程序办理：

　　（一）街镇政务中心收齐资料并审核后，3个工作日内录入到市医救平台，出具初审意见并报医保分中心。

　　（二）医保分中心在10个工作日内完成审核，并汇总制作《广州市医疗救助零星报销明细表》和《广州市医疗救助零星报销拨（支）付汇总表》送市医救中心。

　　（三）市医救中心收到医保分中心报表后，在10个工作日内完成复核、拨付。市医救中心每月30日前汇总制作《广州市医疗救助零星报销拨（支）付汇总表》报送市财政局，并在财政支出系统中上报用款计划。

　　（四）市财政局根据市医救中心报送的汇总表在10个工作日内完成用款计划下达。

　　第四节 在本市行政区域内见义勇为人员医疗救助

　　第二十六条符合《办法》规定的见义勇为人员，在本市行政区域内因见义勇为行为导致伤残等需住院治疗的，经有关部门救助后剩余的医疗费用可到本市任一街镇政务中心提出医疗救助申请，应提供以下资料：

　　（一）申请人的身份证、户口簿；

　　（二）本市行政区域内区级以上人民政府颁发的见义勇为证书原件；

　　（三）医疗费用结算单、财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件；

　　（四）社会医疗保险凭证或有效银行账户。

　　第二十七条见义勇为人员医疗救助费用审核、拨付程序按照本细则第二十五条规定办理。

　　第四章 资助参加社会医疗保险

　　第二十八条符合《办法》第九条的困难群众和第十条第（一）项的残疾人，已自行缴纳当年社会医疗保险参保费用的，可到任一街镇政务中心申请个人参保费用零星报销；未办理参保手续的，由其户籍所在的街镇政务中心办理集中资助参保。

　　（一）个人参保费用零星报销按以下程序申请：

　　1. 符合资助参保条件的当月新增人员，按下列要求提交申请资料：

　　（1）申请人的身份证、户口簿；

　　（2）社会医疗保险凭证或有效银行账户。

　　2. 街镇政务中心收齐申请资料，进行初审，对符合条件的，将相关资料录入市医救平台，同时将纸质资料报送医保分中心审核；对不符合条件的，将申请资料退回申请人并说明理由。于每月10日前汇总制作《广州市资助困难人员参加社会医疗保险零星报销明细及汇总表》，报医保分中心审核。

　　3. 医保分中心通过市医救平台审核并确认费用，于每月25日前汇总制作《广州市资助困难人员参加社会医疗保险零星报销明细及汇总表》送市医救中心。

　　4. 市医救中心在10个工作日内完成复核，并予以拨付，同时制作《广州市资助困难人员参加社会医疗保险零星报销汇总表》报市财政局，并在财政支出系统中上报用款计划。

　　5. 市财政局根据市医救中心报送的汇总表在10个工作日内完成用款计划下达。

　　（二）集中资助参保按以下程序办理：

　　市医救中心会同市医保中心于每年年初核查上一年度符合资助参保条件人员社会医疗保险个人缴费情况，由市医救中心制作《广州市资助参保人员参加社会医疗保险报销明细表》和《广州市资助参保人员参加社会医疗保险报销汇总表》报市财政局，并在财政支出系统中上报用款计划。

　　市财政局根据市医救中心报送的汇总表在10个工作日内完成用款计划下达。

　　第五章 未参加社会医疗保险人员医疗救助

　　第二十九条符合《办法》第九条、第十条规定但未参加本市社会医疗保险的人员可到任一街镇政务中心申请医疗救助，同时提出人工核算书面申请（需注明未参加社会医疗保险的原因），并提供以下资料：

　　（一）医疗费用人工核算书面申请表；

　　（二）申请人的身份证、户口簿；

　　（三）救济身份证件（明）；

　　（四）财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件；

　　（五）加盖定点医疗机构医务公章的医疗费用明细清单。

　　第三十条未参加本市社会医疗保险人员医疗救助费用审核拨付按以下程序办理：

　　（一）街镇政务中心汇总、初审申请人提供的有关资料后，在5个工作日内在申请表上加具初审意见，并报送医保分中心。医保分中心在5个工作日内审核并汇总申请资料送市医救中心。

　　（二）市医救中心收到申请资料后，在10个工作日内按照广州市城乡居民社会医疗保险非从业居民参保人在本市三级医院发生的住院医疗费用的统筹基金支付标准核算，出具《广州市医疗救助模拟结算单》。

　　（三）街镇政务中心根据《广州市医疗救助模拟结算单》核算医疗救助费用额，属于非个人原因未参加社会医疗保险的，按照本细则第十二条、第十三条规定审核拨付；属于个人原因未参加社会医疗保险的，按照本细则第十六条、第十七条规定审核拨付。

　　第三十一条本市市、区两级社会福利机构供养但未参加城乡居民社会医疗保险的特困人员医疗救助费用的结算与审核拨付按以下程序办理：

　　（一）其在定点医疗机构住院治疗疾病，由负责收养的社会福利机构支付医疗费用后按照第三十条第（二）项规定的标准，对其医疗费用进行模拟结算，制作《广州市医疗救助模拟结算单》并录入市医救平台，将纸质资料存档备查；并汇总制作《广州市医疗救助零星报销明细及汇总表》送所属街镇政务中心，按照本细则第十二条、十三条审核拨付。

　　（二）社会福利机构将《广州市医疗救助模拟结算单》送市医救中心备查。

　　第六章 附 则

　　第三十二条市医救中心应当对本市社会福利机构及其他医疗救助承办单位开展医疗救助业务工作监督检查。

　　第三十三条困难群众发生的医疗费用应在6个月内到街镇政务中心办理零星报销，发生医疗费用的时间以医疗费用票据出院时间（或门诊结算时间）为准。

　　第三十四条申请人无法提供医疗费用票据原件的，需由收取原件的部门在复印件上写明收取原由、用途（包括已报销的费用），并注明“与原件相符”字样，加盖单位公章或业务用章方为有效。申请人应配合街镇政务中心补充完善个人资料。

　　第三十五条救助对象工作单位或其他部门、团体已对救助对象进行补助或报销的医疗费用，原则上先从救助对象个人自费费用中扣减，剩余费用再从基本医疗个人自付费用中扣减。

　　第三十六条本细则自印发之日起施行，有效期5年。《广州市民政局广州市财政局广州市人力资源和社会保障局广州市卫生和计划生育委员会广州市残疾人联合会关于印发广州市医疗救助办法实施细则的通知》（穗民规字〔2016〕3号）废止。

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