武汉职工医保门诊报销指南

　　根据2023年01月13日发布的《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，2023年2月1日起，武汉市正式实施职工医保门诊统筹，普通门诊费用符合条件的也能报销了。

　　一、报销范围

　　参保人员在定点一级及以上医疗机构、乡镇卫生院、社区服务中心门诊就医，发生的符合规定的普通门诊医疗费用，在一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的部分，由统筹基金按比例支付。统筹基金支付设定门诊统筹年度支付限额。

　　二、报销起付标准

　　普通门诊统筹起付标准按年度设定，在一个自然年度内累计计算。

　　1、在职人员：起付标准为700元；

　　2、退休人员：起付标准为500元。

　　三、报销比例

　　参保人员发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上的，由统筹基金和个人按照下列规定比例分别负担：

　　1、在职职工：

　　一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构）普通门诊就医的，个人支付比例为20%，统筹基金支付比例为80%；

　　二级医疗机构普通门诊就医的，个人支付比例为40%，统筹基金支付比例为60%；

　　三级医疗机构普通门诊就医的，个人支付比例为50%，统筹基金支付比例为50%；

　　2、退休职工：

　　一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构）普通门诊就医的，个人支付比例为16%，统筹基金支付比例为84%；

　　二级医疗机构普通门诊就医的，个人支付比例为32%，统筹基金支付比例为68%；

　　三级医疗机构普通门诊就医的，个人支付比例为40%，统筹基金支付比例为60%。

　　注：参保人员使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务诊疗项目目录中的乙类项目的，个人先支付10%，余额再按照上述规定执行。

　　四、报销限额

　　普通门诊统筹年度支付限额为——

　　1、在职人员：3500元；

　　2、退休人员：4000元。

　　注：支付限额在一个自然年度内有效，不滚存、不累计，不能转让他人使用。

　　五、相关说明

　　1、参保人员因其他情形在本市统筹范围以外医疗机构发生的普通门诊医疗费用，个人先支付10%后，余额按照上述报销起付标准、报销比例、报销限额执行。

　　2、在经办机构办理异地安置、常驻异地、异地长期居住备案的参保人员，在安置地、常驻地、长期居住地定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，按照上述报销起付标准、报销比例、报销限额执行。

　　3、参保人员在异地发生的普通门诊费用，按照异地就医管理有关规定执行。

　　4、普通门诊统筹费用与门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）统筹费用分别管理，分别计算。

　　5、普通门诊统筹支付限额与住院、门诊慢特病、纳入“双通道”管理的国家医保谈判药品的年度支付限额分别计算，合并计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

　　注：符合规定的普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，用人单位及参保人员不再另行缴费。用人单位未按照规定缴纳职工医保费，给在职职工和退休人员造成损失的，由用人单位承担医疗费用相关赔偿。