》》》市医保中心关于做好门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算(试点)工作的通知

　　为积极推进异地就医直接结算，稳妥有序开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作，按照《国家医保局办公室财政部办公厅关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保办函〔2021〕4号）《市医保局市财政局市卫生健康委关于做好门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》（津医保办发〔2021〕50号）等文件精神，经研究并结合工作实际，现就有关工作通知如下：

　　一、试点目标

　　按照国家统一部署及本市试点工作要求，积极推进门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算经办管理工作。着力解决试点期间的各类问题，逐步扩大试点医疗机构范围，优化管理服务。

　　二、试点范围

　　本次试点人群范围、参与试点工作的定点医疗机构范围、门诊慢特病病种名称和代码等，按照国家及本市有关规定执行（附件1）。

　　三、就医管理

　　（一）待遇资格认定与备案管理

　　本市异地长期居住参保人员进行门诊慢特病医疗费用跨省直接结算前，需按照本市医保有关规定，办理跨省异地就医备案和门诊慢特病待遇资格认定（以下简称“门特登记”）。跨省异地就医备案、门特登记及选定治疗医院等流程及要件按照现行政策执行。

　　试点期间，参保人员在完成上述登记、备案的基础上，可在备案的就医地（市）或省份选择1-2家已开通门诊慢特病跨省直接结算的试点机构，到区医保经办机构办理门诊慢特病跨省联网结算备案，无需另行提交材料。

　　（二）结算管理

　　参保人员在本人备案的门诊慢特病跨省直接结算的定点医疗机构就医时，可凭医保电子凭证、社会保障卡联网结算医疗费，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围），基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等报销政策按照本市有关规定执行。

　　因特殊原因不能联网结算的异地门诊慢特病垫付医疗费用，按原流程及本市现行政策予以报销。

　　四、机构管理

　　（一）试点政策。本市开通门诊慢特病跨省直接结算试点服务的定点医疗机构（以下简称“异地定点医疗机构”）直接结算相关医疗费时，本市有相应门诊慢特病病种及支付范围的，在支付范围内，暂按项目支付方式结算医疗费用；没有相应门诊慢特病病种的，由异地定点医疗机构及责任医师遵循相关诊疗规范及用药规定确定诊疗和用药范围，暂按项目支付方式结算医疗费用。

　　（二）结算规则。异地定点医疗机构提供门诊慢特病跨省直接结算服务时，应专病专治，合理用药，将门诊慢特病相关治疗费用分病种单独结算。同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用按普通门诊费用分开结算。结算成功后在票据、清单等凭证上显示本次结算医疗费用类别（普通门诊或门诊慢特病）。

　　（三）系统建设。参与试点工作的定点医疗机构，应符合国家医保局及本市要求，会同开发商做好本机构门诊慢特病信息系统升级改造及联调测试对接，确保系统平稳运行。异地定点医疗机构要加强对账管理，及时将异地结算信息上传医保中心端，确保结算、清算数据准确、账务相符。

　　五、资金清算

　　市医保中心会同有关单位、部门按时做好天津作为就医地和参保地的门诊慢特病直接结算相关治疗费用的汇总、转财及清算资金拨付等工作。

　　六、工作要求

　　（一）强化推动落实

　　门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作今年已纳入本市民心工程，做好此项工作事关长远、意义重大。各单位、部门要高度重视、统筹安排，整体推进，抓紧抓实，稳妥有序推进本市试点工作。

　　（二）有序扩大试点范围

　　遵循自愿申请、公平公开原则，市、区两级经办机构按照国家及本市政策规定，不断将符合国家医保局要求并已完成系统改造和联调测试通过的定点医疗机构纳入试点范围。市医保中心定期向社会公示已开通门诊慢特病跨省直接结算服务的定点医疗机构名单，方便异地参保人员就医（见附件2）。

　　（三）规范管理服务

　　各区医保经办机构要加强业务培训和管理服务，指导辖区内定点医疗机构做好系统改造、联调测试和结算服务等工作；进一步完善定点医疗机构医保协议，引导定点医疗机构严格执行国家及本市异地就医有关规定，严厉打击医保欺诈骗保行为，防范基金风险。

　　（四）做好宣传引导

　　各级医保经办机构、异地定点医疗机构要主动向参保人员普及门诊慢特病跨省直接结算政策、结算流程和结算规则等知识，增进参保人员对试点工作的了解和支持并持续做好就医结算等经办服务。

　　试点实施过程中，本通知未涉及的门诊慢特病跨省异地就医相关问题按照本市有关规定执行。如遇政策调整，本通知按照有关文件一并同步调整。试点实施过程中，如遇重大问题，请及时反馈市医保局、市医保中心。

　　附件:

　　1.国家医保局办公室财政部办公厅关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知

　　2.我市已开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点医疗机构名单