问：大连职工医保门诊统筹共济哪些人能享受？

　　答：大连全市职工医保参保人员（含灵活就业人员），不论在职职工还是退休人员都可以享受。

　　大连职工医保门诊统筹政策问答

　　问：1.为什么要进行职工医保门诊共济改革？

　　答：职工医保自90年代建立，一直实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展，靠着个人积累运行的门诊保障模式显然已经不能适应参保人员日益增长的门诊医疗保障需求，医保个人账户的局限性逐步凸显，主要是个人积累模式保障功能不足，家庭成员间不能共济使用，有病的不够用，没病的用不着。为此，按照国家和省统一部署，全省统一政策标准，我市于2023年1月1日启动实施，推动职工医保门诊保障由个人积累模式向社会互助共济模式转变。

　　问：2.哪些人员可享受职工医保门诊统筹保障待遇呢？

　　答：全市职工医保参保人员（含灵活就业人员），不论在职职工还是退休人员都可以享受。

　　问：3.改革后，普通门诊统筹待遇的报销比例是多少？

　　答：报销比例按医院级别确定：医疗机构级别越低，支付比例越高。一级医院和基层医疗机构的报销比例最高，达到70%。二级医院报销比例为60%，三级医院的报销比例为50%。另外，对家庭医生签约和退休人员分别还有倾斜政策：与基层医疗机构的家庭医生签约升级服务包，并在签约的医疗机构就诊的，报销比例再提高10个百分点；享受退休待遇人员的支付比例提高5个百分点。

　　比如说，退休人员如果与家庭医生签约升级服务包，报销比例能达到85%（70%+10%+5%）。

　　问：4.改革后，所有的普通门诊医疗费都可以报销吗？

　　答：按照国家和省医保制度设计要求，普通门诊医保待遇按年度设置起付标准，起付标准以下的普通门诊医疗费，需要参保人个人承担；起付标准以上的普通门诊医疗费用，由医保按比例报销。

　　一个自然年度内参保人员通过该项政策最多可报销1.2万元费用。

　　具体的起付标准按医院级别确定：级别越低，起付标准越低，患者个人承担的费用越少。各级医院的年度累计起付标准分别为：大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、大连大学附属中山医院1000元，其他三级医院700元，二级医院500元，一级医院300元。

　　问：5.普通门诊统筹年度累计起付标准怎样累计呢？

　　答：参保人员在一个自然年度内，在各级医院多次就诊发生的起付标准以下费用均累计入普通门诊统筹年度累计起付标准。

　　以甲一个自然年度内4次就诊报销情况举例来说：甲在一级医院首次就诊发生医保政策范围内医疗费用（以下简称医疗费用）200元，未超过起付标准，全部由个人自负；甲第二次又在一级医院就诊发生医疗费用300元，第二次就诊时已达到一级医院年度起付标准300元（第一次200元+第二次100元），第二次在一级医院就诊发生的起付标准以上的200元费用按照70%（在职人员标准）报销140元；甲第三次在大连医科大学附属第一医院就诊发生医疗费用1500元，个人需要继续负担医疗费用至该医院起付标准1000元（第一次和第二次300元+第三次700元），超过该院起付标准以上医疗费用为800元（1500元-700元），按照50%（在职人员标准）报销400元；甲第四次在任何一所定点医疗机构内就诊时，均不需要再负担起付标准费用，直接按比例报销医疗费用。

　　年度起付标准会通过医保系统自动记录，达到各级医院年度起付标准时，医保自动报销。

　　问：6.传染病和精神疾病在普通门诊是什么待遇？

　　答：普通门诊统筹待遇对传染病和精神疾病专科医院不按级别设定起付标准和报销比例，而是执行统一标准，即年度累计起付标准为300元，支付比例为70%。

　　在此基础上，对耐药性肺结核、严重精神障碍（包括6种具体病种）、艾滋病、丙型肝炎等特殊疾病通过门诊慢特病待遇进行特殊保障。

　　问：7.享受普通门诊统筹待遇需要申请吗？怎样才能享受普通门诊统筹待遇呢？

　　答：参保人员享受普通门诊统筹待遇无须申请，但须持本人的医保电子凭证或社会保障卡就医购药。

　　参保人员发生的医疗费用中应由职工医保统筹基金支付的，将由医保部门与纳入门诊统筹定点医疗机构结算，参保人员仅需要支付个人应当负担的医疗费用。参保人员个人负担的医疗费用可以通过个人账户余额或现金支付。

　　问：8.哪些医疗费用普通门诊统筹可以支付？

　　答：参保人员因病在普通门诊统筹定点医药机构发生的医保目录内的药品、检查、治疗等费用均可享受普通门诊统筹报销待遇。

　　问：9.参保人员在哪些医药机构就诊能享受普通门诊统筹待遇呢？

　　答：参保人员在我市门诊统筹保障定点医药机构就医购药才能享受普通门诊统筹待遇。定点范围主要包括各级医院、社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、门诊部等，具体以政策实施后医保部门定期公布的名单为准。

　　问：10.改革后，在药店购药医保报销吗？

　　答：参保人员在互联网医院复诊，凭复诊处方在药店购药，可享受普通门诊统筹待遇。参保人员个人账户可以继续在药店使用。

　　问：11.改革后，有哪些待遇并入普通门诊统筹保障了呢？

　　答：为了提升制度公平性，部分原门诊规定病种、门诊定点供药、门诊手术、产前检查、门诊计划生育手术、急诊抢救离院等待遇并入改革后的普通门诊统筹待遇，统一实行费用保障。

　　问：12.我市门诊慢特病待遇有什么调整呢？

　　答：结合门诊共济改革和全省规范门诊慢特病的有关规定，将普通门诊统筹待遇能够覆盖的糖尿病、高血压等门诊规定病种归并入普通门诊统筹，统一实行费用保障。实行费用保障后，参保人员不用检诊即可享受医疗费用报销待遇，制度公平性和待遇水平均有较大提升。

　　对于医疗费用较高，现阶段普通门诊统筹待遇尚不能覆盖的透析、器官移植抗排异治疗、血友病（轻、中、重型）、恶性肿瘤（放化疗、内分泌治疗、镇痛治疗）、白血病放化疗、耐药性结核病、严重精神障碍、艾滋病、丙型肝炎（基因1b型、非基因1b型）继续实行病种保障。

　　问：13.参保人员异地就医时能享受普通门诊统筹待遇吗？

　　答：办理异地安置备案的职工医保参保人员,在备案的长期居住地区可按本市待遇标准享受职工医保普通门诊统筹待遇。

　　异地临时外出就医的参保人员,在就医地暂不享受职工医保普通门诊统筹待遇。

　　问：14.参保人员可以同时享受普通门诊统筹和门诊慢特病待遇吗？

　　答：享受门诊慢特病待遇的人员，也可以享受普通门诊统筹待遇。但一次门诊就医的费用，只能享受一项报销待遇，不能两项待遇重叠报销。

　　问：15.改革后个人账户的钱会减少吗？会影响门诊保障待遇吗？

　　答：改革前 已经划拨到参保人员个人账户的资金是不会减少的。

　　改革后 按照国家和省的统一要求，用人单位在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%计入；灵活就业人员不建立个人账户，因此此次改革不涉及个账调整问题；享受退休医疗保险待遇的人员（包括退休的灵活就业人员），个人账户按照国家统一规定，调整为改革当期平均退休金的2%左右，即每月定额80元。

　　个人账户计入金额的减少，并不意味着参保人员医疗保障水平的下降，而是将更多的医保基金放到了共济保障的“大池子”里，形成了新的保障机制，在参保人员患病时，医保可以使用的保障基金更多，也就可以为参保人员提供更高水平的保障了。