2023年中山小榄镇合作医疗保险报销规则

　　第十二条 参加合作医疗的居民(村民)符合以下条件，保障期限内的相关费用可得到报销：

　　(一)因病住院符合医保目录内及目录外范围的住院费用(包括医保规定住院病人门诊取药报销的阿扎胞苷等国家谈判药品的门诊取药费用);

　　(二)恶性肿瘤门诊(放疗、化疗)的医疗费用(按相应镇内、镇外住院待遇赔付);

　　(三)慢性肾功能衰竭尿毒症期的门诊透析(以下称“门诊洗肾”)治疗费用;

　　(四)家庭病床费用;

　　(五)高血压、糖尿病患者社区门诊费用;

　　(六)国家突发性公共卫生事件身故。

　　第十三条 住院、门诊洗肾报销

　　(一)报销项目：参照中山市基本医疗保险设定的报销项目执行，包括西药费、中药费、中成药费、床位费、材料费、检查费、治疗费、手术费、麻醉费、化验费、放射检查费、输氧费、特殊检查费、护理费、住院诊察费、血液制品费等。

　　(二)报销范围、比例及限额

　　1.普通人群住院报销

　　(1)参保年度内,参保人在小榄镇内住院发生医保目录范围内的个人负担合规医疗费用累计1000元(含)以上的部分报销60%;医保目录范围外的个人自费合规医疗费用(不含VIP病房等其他费用)累计2800元(含)以上的部分报销50%。

　　(2)参保年度内,参保人在小榄镇外住院发生医保目录范围内的个人负担合规医疗费用累计2600元(含)以上的部分报销50%;医保目录范围外的个人自费合规医疗费用(不含VIP病房等其他费用)累计4200元(含)以上的部分报销10%。

　　2.普通人群门诊洗肾报销

　　(1)参保年度内,参保人在镇内门诊洗肾, 医保目录范围内应由个人负担的部分,报销90%;医保目录范围外个人自费的部分，报销70%。

　　(2)参保年度内,参保人在镇外门诊洗肾, 医保目录范围内应由个人负担的部分,报销60%，医保目录范围外个人自费年度累计超过1000元的部分报销50%。

　　3.困难群体住院、门诊洗肾报销

　　(1)参保年度内，困难群体参保人在小榄镇内住院(含门诊洗肾：下同)发生医保目录范围内的个人负担合规医疗费用的部分报销90%;医保目录范围外的个人自费合规医疗费用的部分报销75%，年度累计最高报销限额不封顶。

　　(2)参保年度内,困难群体参保人在小榄镇外住院发生医保目录范围内的个人负担合规医疗费用的部分报销80%;医保目录范围外的个人自费合规医疗费用累计超过600元部分报销40%，年度累计最高报销限额不封顶。

　　4.特定病种住院报销

　　按照中山市发布的特定病种目录，在镇合作医疗报销后，对参保人的个人支付总额(含医保自付及个人自费)剩余部分进行二次报销：

　　(1)普通人群参保人经镇合作医疗报销后，对于符合政策规定的个人支付费用保障年度内累计达到15000元以上的部分，镇内住院的按70%、镇外住院的按50%的比例报销，个人最高报销限额为保障年度内累计100,000元，超过累计限额部分不予报销;

　　(2)困难人群参保人，经镇合作医疗报销后，对于符合政策规定的个人支付费用保险年度内累计达到2000元以上的部分按80%的比例报销，不设最高报销限额。

　　第十四条 家庭病床报销

　　1.可报销的家庭病床病种

　　(1)出院后转回社区仍需治疗的患者，包括：急性脑血管病病情平稳需继续康复的患者;肿瘤术后或放疗、化疗后需支持治疗的患者;高血压、糖尿病合并慢性并发症的患者;骨折术后及外伤需换药、拆线、康复、功能锻炼等患者。

　　(2)慢性疾病需长期治疗的患者，包括：长期卧床患者或临终关怀患者，如晚期肿瘤、植物状态、截瘫、偏瘫患者合并褥疮感染、尿潴留、吞咽困难(需定期换药、定期更换尿管、胃管)、老年期痴呆症等。

　　2.建床申请：由患者或其家属向定点社区卫生服务机构提出建床申请，在住院期间亦可由主管医生根据实际病情下转社区卫生服务机构建床继续治疗;建床前须出示患者的身份证或户口簿、缴费收据或社区参保证明，填写好《家庭病床建床申请表》，经社区卫生服务机构专职医生诊视，确认有接收处理能力，签署诊治意见后，报镇社区卫生服务中心审批同意，方可建床。

　　建床定点社区卫生服务机构如下：

　　3.报销标准：参保人经批准同意建立家庭病床的，所发生的医疗费用按以下报销比例报销：药费、手术费、建床费、检查费、检验费、护理费和治疗费七个项目的总费用(不包括巡诊费)报销80%。困难群体参保人员的巡诊费报销80%。

　　4.建床周期：家庭病床每个治疗周期最长时间为90天。超过期限仍需继续治疗的，主管医师须提前一周向镇社区卫生服务中心提出再建床申请，经批准后，按规定重新办理家庭病床建床申请手续。凡超过90天未办理续建床申请或未经批准的家庭病床费用不予报销。

　　5.注意事项：在建床期间因病情需要住院的，应通知社区卫生服务机构主管医师，在入院前或入院当天到社区卫生服务机构办理撤床手续。如建床期间同时住院的，只报销实报额低的结算费用。

　　第十五条 高血压、糖尿病患者社区门诊报销

　　1.已参加市医疗保险且参加了签约家庭医生式服务的高血压或糖尿病患者，在签约家庭医生所在的社区卫生服务机构就诊时，若所发生的医疗费用超出市医疗保险(包括职工或城乡居民医疗保险、补充医疗保险、公务员补充医疗保险)年度累计支付限额的,镇合作医疗对超出限额部分的医保用药费用报销50%。

　　2.报销范围:使用《中山市门诊基本医疗保险药品目录》范围内所发生的药品费用。

　　3.家庭医生式服务签约定点社区卫生服务机构如下：

　　第十六条 国家突发性公共卫生事件身故给付

　　参保人因特别重大(一级)国家突发公共卫生事件造成的身故,一次性给付身故保险金50,000元。

　　特别重大(一级)国家突发公共卫生事件主要包括：

　　1.肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市发生并有扩散趋势，或肺鼠疫、肺炭疽疫情波及2个以上的省份，并有进一步扩散趋势。

　　2.发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病例，并有扩散趋势。

　　3.涉及多个省份的群体性不明原因疾病，并有扩散趋势。

　　4.发生新传染病或我国尚未发现的传染病发生或传入，并有扩散趋势，或发现我国已消灭的传染病重新流行。

　　5.发生烈性病菌株、毒株、致病因子等丢失事件。

　　6.周边以及与我国通航的国家和地区发生特大传染病疫情，并出现输入性病例，严重危及我国公共卫生安全的事件。

　　7.国务院卫生行政部门认定的其他特别重大突发公共卫生事件。

　　第十七条 报销凭证、证件和程序

　　(一)参保人在镇内住院的，入院后两天内须凭身份证或户口簿到医院出入院收费处登记，经镇合作医疗驻院代表按规定审核。符合报销条件的，出院时凭患者身份证或户口簿、经办人身份证在医院出入院收费处给予即时报销。

　　(二)参保人在镇外住院的，出院后凭住院收费票据、病历、疾病证明、《中山市社会保险住院费用结算单》或《广东省医疗保险异地就医医疗费用结算单》和住院费用汇总清单等凭证，以及患者身份证或户口簿、代办人身份证等证件，按住院待遇报销;属恶性肿瘤门诊(放疗、化疗)的，凭门诊收费票据、门诊费用明细清单及疾病证明、患者身份证或户口簿、经办人身份证等证件，按住院待遇报销;属慢性肾功能衰竭尿毒症期(限长期透析治疗)在门诊透析治疗的，凭门诊收费票据、门诊费用明细清单及疾病证明、患者身份证或户口簿、经办人身份证等证件，按门诊待遇报销。

　　(三)参保人出院结算之日起三个月内凭本条第(二)点相关凭证和证件按以下方式进行报销：逢工作日的上午到小榄人民医院、陈星海医院或东升医院合作医疗驻点处按规定审核报销。报销款项以转账方式收取，报销时须提供患者通存通兑存折或借记卡。

　　(四)参保人在镇外住院同时参加了其他医疗保险可理赔的，先凭本条第(二)项的凭证和证件到镇合作医疗驻点处审核确认，并根据镇合作医疗商业保险报销程序报销。

　　(五)大中专学生因病情危急，需在学校所在地市级以上医院住院治疗的，须出具学校证明及学生证。

　　(六)初审受理时，如需要出示相关证明的，参保人要配合出具符合规定的证明;如需要调查了解的，参保人要予以配合，真实反映情况;待审核是否符合入院指征、检查指征等的病例，在七个工作日内由专家组审核后回复。

　　第十八条 住院时间跨周期的，按入院时间所属周期的章程办理报销手续。按出院结算收费票据日期为准，超过三个月不予受理报销。

　　第十九条 参保人必须保证医保缴费的连续性。凡因医保断保、医保未生效、异地参保未获得医保报销的，须出示续保或参保的凭证。核实后，先扣除医保应报销额后再予报销。

　　第二十条 下列项目不予报销：

　　(一)参保人住院的门诊费用(除第十二条规定的可报销门诊费用外)、急

　　诊费用、留观费用、普通病房标准以上的住院自费部分。

　　(二)参保人因各种美容、减肥、整形、矫形(含义体植入、假肢再造)等住院费用。

　　(三)参保人不符合计划生育法律、法规产生的孕产费用和医疗费用。

　　(四)参保人过错行为产生的医疗费用，如自杀、自残、酗酒等，但参保人为无民事行为能力人(精神病患者能提供具备专业资质的医疗机构近两年内的疾病证明)除外。

　　(五)参保人违法犯罪行为产生的医疗费用，如违反交通法规的行为、吸毒、斗殴等所产生的住院费用。

　　(六)参保人属于第三人责任产生的医疗费用，如交通事故、医疗事故、工伤事故、刑事案件等所产生的住院费用。

　　(七)参保人住院自请医生会诊的费用，以住院为名进行体检和不符合入院指征的住院费用。

　　(八)参保人属骨折外伤，第一次治疗未办理合作医疗报销审核，对该次外伤进行的后续治疗。

　　(九)参保人向医生提出与病情无关的检查和用药要求所产生的医疗费用。

　　(十)经专家组评定或由定点医疗机构出示证明，证实符合出院指征者仍要求继续住院的，当天起产生的医疗费用。

　　(十一)器官移植手术需用器官和材料的费用。

　　(十二)空挂床位的费用。

　　(十三)在入狱服刑、强制隔离戒毒期间发生的医疗费用。

　　(十四)定点医疗机构以外医院的住院费用(大中专生因病情危急需在学校所在地市级以上医院住院的除外)。

　　(十五)未按规定提供医疗费用票据。

　　(十六)在定点医疗机构挂账，两年内未办理审核报销手续。

　　(十七)未如实提供相关信息。

　　(十八)镇合医管委会另有规定不能报销的费用。

　　第二十一条 洗肾透析治疗的患者，可每月结账报销一次;精神病患者长期在市第三人民医院(即埠湖医院)住院的，可每季度结账报销一次。

　　第二十二条 参保人住院时必须到下列定点医疗机构：

　　(一)本镇医院：小榄人民医院、陈星海医院、东升医院、永宁卫生院(骨伤、烫伤科)。

　　(二)镇外市内医院：中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市第二人民医院、中山市第三人民医院(即埠湖医院)、火炬开发区医院、石岐区华侨医院、西区医院、南区医院、苏华赞医院、东凤医院、三乡医院、南朗医院、三角医院、南头广济医院、阜沙医院、港口医院、 横栏医院、民众医院、大涌医院、古镇医院、神湾医院、隆都医院、黄圃医院、坦洲医院、板芙医院。

　　(三)市外医院：广东省人民医院、广东省第二人民医院、广东省中医院、中山大学第一附属医院、中山大学第二附属医院(即孙逸仙医院)、中山大学第三附属医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广州医科大学第一附属医院、广州医科大学第二附属医院、广州华侨医院、广州中医药大学第一附属医院、广州市第一人民医院、广州市妇女儿童医疗中心、南方医院、南方医科大学第三附属医院、珠江医院、广州军区总医院、佛山市中医院、珠海中大五院、江门市中心(北街)医院、江门五邑中医院。

　　上述医院的其他附属或代管医疗机构不列入定点医疗机构范围内。